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第五节 其他常见的老年期痴呆（第2页）

目前使用的是1995年国际DLB工作组制订的诊断标准，具体为：

（1）诊断DLB的核心症状是进展性的认知损害，损害的程度足以影响社会和职业功能。早期并非需要有持续的、突出的记忆损害，但应有进行性恶化的证据。注意力缺损、前额叶皮质相关技能损害、视空间结构功能受损可以是非常突出的。

（2）出现以下的2项为很可能DLB，1项为可能DLB：①波动的认知功能变化同时伴有注意力及警觉状态的变化。②反复出现完整的、鲜明的幻视。③自发的帕金森综合征。

（3）支持诊断的情况：①多次跌倒。②晕厥。③短暂的意识障碍。④精神药物敏感。⑤系统化的妄想。⑥其他形式的幻觉。

（4）DLB少有发生的：①卒中，有局灶性神经体征及脑影像学检查发现局部病变的证据。②体格检查发现存在会引起上述表现的躯体疾病或其他脑部疾病。

诊断DLB应有以下3个症状：波动的认知功能、视幻觉和帕金森综合征，且无引起上述症状的其他疾病。主要与老年性痴呆、血管性痴呆、帕金森病痴呆及其他有帕金森综合征表现的痴呆（如进行性核上性麻痹）鉴别。血管性痴呆经常有痴呆、阶梯状、精神症状；但DLB病史为缓慢起病、波动性（非阶梯状）进展，缺乏血管性危险因素、卒中、局灶性神经体征和脑影像学证实的脑血管病变。与老年性痴呆鉴别非常困难，尤其是那些无帕金森综合征表现的DLB。此时波动性、对精神药物易产生不良反应、持续幻视、发展较快、跌倒和晕厥有助于诊断DLB。当然，反复发作和持续的幻视更有意义，脑影像学及脑电图检查可能有助于诊断。

5。治疗

DLB的治疗原则与其他痴呆相同，主要目的是提高认知功能，解除精神行为症状和改善社会生活能力。然而，DLB的临床表现有其自身的一些特点，如精神行为症状和锥体外系症状比较突出，往往成为治疗的主要关注点。针对这两类症状的治疗药物，在药理机制上常有矛盾，有时会给治疗带来一定困难。比如说，抗帕金森综合征药物常可诱发精神症状，而抗精神药物又可引起椎体外系反应。因此，在药物的选用上需要权衡利弊。对于帕金森症状的治疗可选用左旋多巴、多巴胺脱羟酶抑制剂和多巴胺受体激活剂等药物治疗，但要注意剂量调节。对于幻觉、妄想等精神病性症状的治疗，可选用锥体外系不良反应比较小的药物，经典的抗精神病药可选用奋乃静和舒必利等；新型非典型抗精神病药可选用维思通、奥氮平和喹硫平等。这类药物的锥体外系反应较少，适合用于DLB的精神症状的治疗，但用量宜小。

DLB认知功能的治疗研究目前还主要限于案例报道。由于主要的诊断分类系统都没有DLB的诊断标准，事实上治疗老年性痴呆认知功能的药物实验都将DLB患者纳入研究对象。据报道，目前疗效比较肯定的对症治疗药物如胆碱酯酶抑制剂对DLB的认知症状有一定疗效，因为DLB患者也存在明显的胆碱能缺陷。有关DLB的认知功能治疗效果尚有待于双盲随机对照研究来证实。

三、帕金森病痴呆

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）或称震颤麻痹，由JamesParkinson于1817年首先描述。本病是发生于中年以上的黑质纹状体通路变性疾病，临**以震颤、肌强直、运动减少等为特征，可伴有多种精神症状（包括痴呆），呈慢性进行性病程。本病多呈散发性，男多于女，部分患者具遗传倾向。认知功能损害是中枢神经系统疾病，特别是运动系统疾病常见的表现，因为大脑控制运动的结构也与认知功能有关。少数PD患者在疾病的早期就出现严重痴呆，震颤比较严重的患者痴呆的发生率反而较低。合并痴呆的帕金森病称为帕金森病痴呆（Parkinsohdementia，PDD）。

1。流行病学

虽然Parkinson本人在其最早描述时并不认为本病有智能损害，但在19世纪末和20世纪初就已观察到有行为异常，目前已肯定本病可引起痴呆。PD痴呆的发生率为20%～30%，比与年龄匹配的普通人群高10%～15%。痴呆的患病率随病期的延长而升高；病期12年以上，患病率可超过50%。PD患者出现认知障碍的发病率随年龄增长而增长，55～64岁时达每年2。7%，70～79岁时达每年13。7%。在一般人群中，PDD的估计患病率为3010万人，65岁以上人群中可达150～50010万人。在24个符合痴呆标准的患病率研究中，所有痴呆患者中约3。6%由PD所致。对PD患者前瞻性随访2年的研究发现，19。2%患者会出现痴呆表现。而英国有研究对PD患者随访观察37个月后，发现19%患者可发生痴呆，即每年有4。7%患者发生痴呆；相似的苏格兰研究显示PD患者发病3。5年后有23。6%发生痴呆；挪威的研究则认为PDD发生率可高达27。7%。痴呆是影响PD患者寿命的重要因素，多项研究表明痴呆可缩短PD患者寿命，是PD死亡的危险因素，如将痴呆作为时间依赖性的共变量时，此危险性显著增加2～3倍，即使在调整运动症状干扰后亦如此。

2。临床表现

PDD是在PD临床表现基础上进一步出现痴呆的疾病，所以其临床表现主要包括PD锥体外系功能障碍的运动症状、波动性认知功能异常及相关的精神症状，但其认知功能异常并无特征性的临床表现。

（1）运动症状：与无痴呆的PD患者比较，PDD患者的运动症状以姿势不稳、步态障碍等中轴性症状更为常见，而以震颤为主要表现的PD患者很少发生痴呆；而且，PDD患者运动症状对多巴类药物治疗的反应性多较差，并易导致幻觉等精神症状。

（2）认知功能异常表现：一般来说，PDD表现的认知障碍以皮质下痴呆为特征，突出表现为执行功能（即不同反应之间的计划性、启始性、程序性、监测性和移位性）障碍、精神运动速度减慢、视空间辨别技能异常、检索型记忆异常以及词汇流畅性改变。语言功能相对保存，定向和记忆贮存亦正常。这不同于老年性痴呆表现的皮质性痴呆，表现为语言、定向、记忆贮存方面障碍，在疾病早期即显现且较为明显。PDD表现的认知功能异常程度可有不同，可为特定成分的认知障碍，也可为严重的痴呆表现，其运动症状与认知功能异常可相互作用而加重日常生活能力功能障碍。

（3）精神症状：除认知功能障碍外，PDD患者还可表现出其他多种精神症状，包括抑郁、焦虑、睡眠障碍、精神病样症状、激惹、躁动、谵妄和淡漠等，其中以视幻觉和错觉更为常见，可因疾病进展引起，也可因抗PD药物诱发。视幻觉和错觉可单独出现，也可同时发生，内容多与自身或财产被侵犯有关。PD患者即使无痴呆表现，也会出现依赖性、恐惧、无主见以及被动性的心境。随病情进展，患者对家属或照料者的依赖性增强。

3。诊断和鉴别诊断

根据精神疾病诊断与统计手册（D**-Ⅳ）诊断标准，“PDD的基本表现必须是直接由PD病理生理改变所致的痴呆”。但大多数情况下，很难甚至不可能确定PD患者的痴呆是否是“直接由PD病理生理改变所致的痴呆”，即有可能是与其他痴呆疾病，如老年性痴呆或DLB的共病。PDD与DLB的关系仍存争议，临**可采用痴呆表现与PD运动症状出现的时间关系来鉴别两者，在运动症状表现后1年出现认知异常，可诊断为PDD；而认知异常和运动症状在1年内先后出现（多先有痴呆症状，而后出现运动症状），则应考虑诊断为DLB。尽管如此，临**对以1年作为时间原则有时也很难操作。所以有专家共识认为，PDD诊断是在临床确诊PD的病程中出现痴呆；如痴呆发生在运动症状出现之前或同时或稍后，应诊断为DLB。但在研究工作中，还需坚持此1年以上的时间差原则。

国际运动障碍协会作业队（thetaskforovemey，MDS-TF）对诊断PDD提出系列标准，诊断PDD首要步骤是确定在出现痴呆之前存在原发性PD，临床表现包括核心症状和相关临床表现两方面，可得出“很可能（probable）”和“可疑（possible）”PDD诊断。核心表现包括：①根据英国脑库标准诊断PD。②PD表现在痴呆之前。相关临床表现包括：①至少有2项认知功能域内容障碍。②认知缺陷症状足以影响日常生活（社会、职业或个人生活），而此并非PD的运动症状所致。MDS-TF推荐可采用MMSE量表作为评估认知功能筛选，认为25分可作为判定认知障碍阈值。在对认知功能的评估中，主要包括4个方面认知域内容（注意力、记忆、执行和视空间功能）和行为表现。MDS-TF推荐一些检测方法评估这些认知域内容，如采用MMSE量表的“100-7”和“倒复述月份”检测注意力、以列词语句如述以“十”开头的成语和画钟表等检测执行功能、以画五角图检测视空间辨别能力、以回忆单词方法检测记忆力等，以及可检测幻觉、抑郁、错觉和淡漠4方面异常的神经精神问卷评估行为症状。诊断“很可能”PDD须有典型的认知缺陷内容（即4项认知功能域内容中至少2项异常，并有至少1项行为症状支持）；如果此相关临床症状不典型（如出现类似老年性痴呆的认知异常），则诊断为“可疑”PDD。

此外，在对PD患者认知功能评估中，由于PDD患者记忆力相对保存，采用评估老年性痴呆认知功能的MMSE量表等可能不够敏感，多建议采用更为实用、敏感的PD认知量表（sesofParkinson’sdisease-，SCOPA-COG）评估患者的认知水平。在诊断PDD时还应注意排除其他原因所致痴呆的表现，如PD患者可与脑血管病损以及感染、维生素缺乏等因素共病而引发痴呆症状。还应注意到，PD常用治疗包括抗胆碱能药物、多巴胺能制剂等可引起认知异常和精神错乱，PD本身也常伴有抑郁症状，这些精神症状可影响对神经精神功能判定而致诊断错误。

在多种神经变性疾病中，帕金森综合征和痴呆均为常见临床表现，而且这些疾病亦多发于中老年人，可同时共病，使诊断和鉴别诊断复杂化。在诊断PDD过程中，除要注意PDD诊断的排除性表现，还应与DLB、老年性痴呆、血管性痴呆、额颞叶痴呆等鉴别。①DLB与PDD有相似的临床表现，仅临床出现PD运动症状和痴呆的时间顺序不同。所以，长期以来对此两者是两种疾病还是同一疾病的异质性表现存疑。但也有研究提出DLB脑皮质萎缩更为明显，临床表现中视幻觉和错觉比PDD更为常见，症状波动也明显。但更多研究得出两者有共同的病理学和分子遗传学基础，倾向认为是同一种疾病的不同表现。②老年性痴呆在晚期可表现出帕金森综合征的运动症状，有时可致与PDD或DLB鉴别困难。但如前所述，老年性痴呆以皮质性痴呆为特征，认知功能受损程度严重，主要临床表现为遗忘（信息贮存障碍）以及失语、失用、失认等。与PDD和DLB比较，老年性痴呆记忆障碍更为明显，语言功能受损突出，注意力和执行功能异常稍轻；而且PD运动障碍症状仅在老年性痴呆晚期出现，亦无PD运动症状非对称性顺序表现。③额颞叶痴呆为一组由于脑额颞叶萎缩所致临床表现，为早期出现人格和社交能力丧失、失抑制、精神固化和僵化、性欲亢进、刻板和持续动作、冲动等精神症状突出的综合征，常有进行性失语、语义性痴呆等症状，但早期认知状态相对正常，空间和时间定向可维持很长时间。④血管性痴呆是指由于脑血管因素导致脑组织损害所引起的智能及认知障碍的一组临床综合征，可发生于各种类型脑血管病，临床表现包括以记忆力减退、认知功能下降等为核心表现的痴呆症状以及脑血管病损相关的神经系统功能受损症状、体征和影像学脑结构改变的证据，不同亚型脑血管病所致痴呆的临床进展形式可不同，可以为突然发病，也可表现为隐匿性发病，但多有波动性、阶梯式进展加重的特点。此临床表现变化特点及影像学证据有助于鉴别。

4。治疗

目前，尚无治疗PD痴呆的特效药物，治疗原则同其他疾病所致的痴呆。抗精神病药可用于治疗幻觉、妄想、兴奋躁动和谵妄。谵妄时可选用小剂量的氟哌啶醇，而对非谵妄的精神病性症状，尽可能选用锥体外系反应比较少的低效价药。利培酮具有许多高效价抗精神病药的特点，但锥体外系反应相对较少，低剂量时更少（0。5～2mgd）。氯氮平极少引起锥体外系不良反应，但易引起过度镇静、体位性低血压和抽搐。比较新的药物奥氮平和喹硫平的初步临床研究认为，本药几乎不产生锥体外系不良反应，其他不良反应也比较少，治疗安全性及患者的依从性都比较好。抗精神病药的起始剂量要小。