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第五节 脑淀粉样血管病（第2页）

无高血压、心脏病、糖尿病史。父母均患脑血管病。

3。入院检查

入院检查（2002年4月2日）：T360C，P70次分，R18次分，BP13080mmHg。神经系统检查：神志清楚，反应迟钝，两侧瞳孔2。5mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部痛觉存在，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常，两侧肱二、三头肌反射（+），膝腱反射（+），两侧Babinski’ssign（+）。入院后给予脱水、止血等药物治疗，于住院14d，病人烦躁不安，拒绝进食，复查CT发现“左额颞叶及右颞叶多发血肿”。住院50d时因意识障碍加重，双眼向右凝视，左侧肢体瘫，两侧Babinski’ssign（+），再次检查头颅CT发现“右额叶及右顶叶出现新高密度影，两侧脑室后角积血”。此后出现失语，双侧肢体肌张力高，四肢肌力Ⅱ级，两侧Babinski’ssign（+）。经过控制肺感染、消化道出血、泌尿系感染、尿路出血等治疗，住院84d时，患者呈去皮质状态、四肢瘫痪、四肢肌张力增高，双上肢屈曲、二便失禁，靠鼻饲维持营养。病情稳定出院。于2004年3月4日因发热、呕吐、低血压再次入院。检查：T36。9℃，P96次分，R33次分，BP7950mmHg两肺满布湿性罗音，经抗休克、抗感染等处理，终因多脏器衰竭于2004年3月17日死亡。

4。临床诊断

脑淀粉样血管病性脑出血可能性大。

5。神经病理检查

1）大体病理

新鲜脑重1300g。脑膜增厚，右侧额叶，左侧顶叶脑表面及右外侧裂，蛛网膜下腔陈旧积血，脑沟无明显增宽，脑回无变窄。冠状切面：额、颞叶皮质灰质稍薄，侧脑室扩大，尾状核变平，体积减小，侧脑室颞角扩大杏仁核、海马萎缩。三脑室扩大，丘脑及下丘脑体积轻中度萎缩。于多层面见多发陈旧性中风囊形成，外观呈黄褐色，大小分别为右侧额前回2。5cm×1。5，右侧岛叶及外囊3。5，右额中回1。8，右枕叶3。5cm×1。3cm×2。5cm，左侧额上回2。0（图8-16）。

2）显微病理

镜下所见：HE及刚果红染色：大脑皮质表面脑膜增厚，蛛网膜下腔见含铁血黄素。神经细胞轻-中度脱失，以Ⅱ-Ⅲ层为著，并伴胶质细胞增生。蛛网膜下腔及皮质中、小血管存在明显变性，呈现管壁增厚，中层及外膜细胞结构消失，呈均匀嗜伊红，管腔变形，呈双桶样或扭曲，断裂，部分血管中外膜间见血浆蛋白样成分渗出。刚果红染色显示这些血管普遍呈刚果红阳性（图8-17）（图8-18）。以枕叶、额叶、顶叶软脑膜及皮质血管变性为重。小脑脑沟及皮质小血管也存在类似改变。出血病灶区正常神经组织结构消失，形成陈旧性中风囊，囊内主要为极化的血块，含有褐色血色素颗粒，囊壁由纤维形胶质细胞成分构成。中风囊附近神经组织坏死，坏死区存在大量吞噬褐色血色素颗粒细胞及格子细胞，少数中性白细胞和纤维形胶质细胞。同时额叶、顶叶和枕叶皮质表层还可见一些微小陈旧出血囊腔。海马、杏仁核等结构的神经细胞形态大致正常，神经细胞数量轻度减少，少数锥体细胞见颗粒空泡变性，神经毡可见散在老年斑及Hirano小体。基底节和丘脑神经细胞无脱失，少数血管管壁存在刚果红阳性物质，有的血管呈纤维素样变性，管腔周围间隙明显扩大。硝酸银，G-B银染色及Tau免疫染色：额、顶、枕叶新皮质，内嗅皮质和海马的CA1段见少数Tau阳性神经原纤维缠结（图8-19），相当于BraakⅠ-Ⅱ级（Ⅰ-Ⅵ）；额叶、颞叶、顶叶、枕叶等新皮质见大量嗜银老年斑，5～15个100HP，尤以颞叶皮质数量为著。海马，杏仁核和岛叶皮质也见较大量老年斑（图8-20）。?A4免疫染色：在额叶、颞叶、顶叶、枕叶等新皮质弥散分布大量的不同形态的?A4阳性老年斑，包括弥散斑（diffuseplaques）和轴束斑（icplaques）（图8-21）。海马，杏仁核和岛叶皮质也见较大量?A4阳性老年斑。新皮质和海马的?A4阳性老年斑相当于BraakⅤ级（Ⅰ-Ⅵ）。蛛网膜下腔和皮质血管以及小脑脑沟及皮质中小血管?A4免疫表达均为阳性（图8-22）。小的毛细血管也存在?A4蛋白沉积。Ubiquitin免疫染色：皮质和海马经典老年斑周围可见ubiquitin阳性变性轴束。α-Synu免疫染色：大脑新皮质，海马神经元，基底节、脑干神经元核团及胶质细胞未见α-Synu阳性包涵体。

3）神经病理诊断：

①阿尔茨海默病（老年斑优势型）。②大脑类淀粉样血管病，多发陈旧脑叶出血。

（二）病例二

1。现病史

患者女性，86岁，主因进行性智能衰退3年，突发意识障碍14小时入院。患者于３年前，因亲人先后病逝，随后家人发现其经常弄错时间，不能料理钱物，将8300元写成8000，300，虽知不对，但搞不清正确的写法，逐渐出现近记忆力减退，刚吃过饭回忆不起，后出现远事遗忘，（什么时间参加工作？工作单位？有几个子女？）。一年后记忆基本丧失，计算力及定向力丧失，说话词不达意，写不成字，看不懂文章，思维混乱，走路不稳常跌倒，一次跌倒后脸部擦伤，误认为被某某打的，哭闹不止。生活完全不能自理，一年来反复穿脱衣服，用肥皂水当擦脸油往身上抹，每天无数次的洗手，不停地抓东西，不认识家人，更叫不出名字。睡眠障碍，大小便失禁。近半年来无故哭啼不止，常常到处乱走，拒绝穿衣，不知羞耻，无法交流。半年前曾到神经科检查：除有痴呆外，神经系统查体无明显的阳性体征。曾查头MRI：双侧基底节区多发软化灶，脑萎缩，考虑可疑老年性痴呆，高血压病2级，曾给予安理申、维思通等，病情稍稳定，哭闹症状控制。入院前14小时突发四肢抽搐，随即昏迷，即送我院，急诊查头颅CT示右基底节及右额顶叶出血5cm×4。5cm×3cm大小，双顶叶及左枕叶多发小出血灶，双侧基底节多发腔隙梗死，脑萎缩，额叶及顶叶明显。急诊以脑出血收入院。

2。既往史

既往高血压病30年，无脑血管病及痴呆家族史。

3。入院查体

入院查体：BP13084mmHg、P67次分，T38。6℃，呼吸规则，深昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧大于左侧，光反射消失，结膜有出血，四肢肌腱反射消失，双侧Babinskii征阳性，两肺下可闻及细小水泡音，心音有力，肢体无水肿。血常规血红蛋白：111gL，血小板：307×109L，白细胞5。5×109L，凝血四项APTT88秒，血TC3。37mmolL，TG1。70mmolL，GLU4。42mmolL，BUN4。35mmolL，CR54。3umolL，肝功能正常。入院后给予脱水降颅压，止血、抗炎，等对症处理，病情进一步加重，于2005年2月15日死于呼吸循环衰竭。

4。临床诊断

可疑阿尔茨海默病，脑出血（多发）脑疝

5。神经病理检查

1）大体病理

大体所见：新鲜脑重1340g，大脑表面褐色外观，质地软，脑回肿胀，脑沟变浅，尤其以右侧半球明显，与左侧比较脑回明显向外侧表面突出。脑表面血管明显充血、迂曲。右侧中央沟后脑表面见3。0面积大小褐色血块。脑干和小脑组织质地变软，延髓及左侧小脑表面部分结构破损如豆腐渣。右侧脑组织经大脑镰下向左侧突出，形成扣带回疝，双侧海马钩回向下突出形成海马钩回疝，右侧明显。大脑冠状切面：右侧半球脑组织明显肿胀，白质增厚，右侧半球脑实质内见巨大褐色血块，血块大小以外侧膝状体层面为中心贯穿整个灰白质组织，向外达额顶叶皮质表层，穿破侧脑室壁占据整个右侧侧脑室，使右侧脑室明显扩大向对侧移位，血块向前累及额中叶，向后累及枕叶大部组织，右侧额叶前回2。5cm×1。5。同侧颞叶钩回组织明显向下突出。左侧大脑半球脑白质组织轻度肿胀，颞叶及海马轻-中度萎缩。脑室内无积血。基底节、丘脑肿胀，质地较软，散在分布斑片壮陈旧出血灶。脑干及小脑各层面：组织结构分界不清，质地软，白质纤维束肿胀，各平面见散在分布斑片状陈旧出血灶，四脑室室内褐色凝血块（图8-23）。

2）显微病理

镜下观察：HE染色（图8-24）：大脑半球各叶蛛网膜下腔散在分布含铁血黄素颗粒，蛛网膜下腔内血管扩扩张充血，部分血管管腔可见红色血栓。顶叶及枕叶蛛网膜下腔内血管管壁增厚，有的血管呈双桶样改变。大脑额叶、颞叶、顶叶和枕叶皮质正常的分层结构不清楚，皮质神经细胞普遍呈缺血缺氧改变，显示为神经细胞体积萎缩，胞浆嗜伊红，核固缩或消失，神经细胞间隙明显增大。部分皮质区域大、中型神经细胞形态保留正常。部分额叶、颞叶、顶叶和枕叶皮质血管管壁结构破坏，新鲜红血球外溢，普遍性皮质血管周围间隙扩大，顶叶和枕叶皮质中、小血管管壁增厚，有的血管呈双桶样。上述脑叶皮质神经毡内可见中心为嗜伊红样物质的老年斑。软脑膜下皮质表层见淀粉样小体。大脑各叶的白质结构疏松，髓鞘肿胀断裂，细胞周围间隙扩大，有的区域出现坏死或斑片状，点状出血。右侧半球出血块边缘组织呈现坏死或水肿样改变，坏死区存在大量新鲜红血球，少数中性白细胞和纤维性胶质细胞。基底节和丘脑也呈现水肿和斑片状出血、坏死改变。海马CA1神经细胞呈轻-中度缺血改变，神经细胞数量轻度减少，细胞萎缩变性，偶见颗粒空泡变性。色素细胞胞浆内未见lewy小体。中脑，桥脑神经细胞肿胀，周围间隙扩大，中脑灰白质区分布大量斑片状出血及组织坏死，延髓橄榄核细胞缺血性改变，锥体束明显水肿变性，背外侧结构坏死。脑沟血管刚果红染色阳性。G-B银染色及Tau免疫染色（图8-25）：额叶、颞叶、顶叶、枕叶皮质区，海马的CA1段见大量神经原纤维缠结，相当于BraakⅤ级（Ⅰ-Ⅵ）。同时在上述脑叶皮质见大量老年斑＞15个100HP，尤以额、颞、顶叶皮质密度为著。内嗅皮质及海马也见较大量老年斑。?A4免疫染色（图8-26）：顶、枕叶蛛网膜下腔及皮质中，小血管管壁见?A4阳性表达。额叶、颞叶、顶叶、枕叶等新皮质分布大量的不同形态的?A4阳性老年斑。内嗅皮质及海马，杏仁核也见较大量?A4阳性老年斑。新皮质和海马的?A4阳性老年斑相当于BraakⅥ级（Ⅰ-Ⅵ）。ubiquitin免疫染色：额、颞、顶叶，扣带回皮质以及脑干神经细胞未见ubiquitin阳性包涵体。

3）神经病理诊断

①阿尔茨海默病。②右侧半球脑出血（以脑动脉硬化，动脉瘤破裂可能性大），脑室系统积血。③大脑类淀粉样血管病（中度）。