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第3章 辨阳明病脉证并洽003（第1页）

第3章辨阳明病脉证并洽003

【词解】①过经：病邪由一经传入另一经，而原来之病情已罢，只见另一经证候，如太阳病转阳明，而太阳证已罢，称为过经。此处指太阳经表证已解。

【释义】辨表虚里实证是否当下。

汗出谵语多见于阳明里热证候。但二阳并病，表证未罢，里热已盛，也可见汗出谵语。“以有燥屎在胃中”，是言肠腑燥屎已成；“此为风也”，是言太阳表邪未尽。表里同病，按常规治法，应先解表，后攻里。必俟太阳表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤攻下，故曰“过经乃可下之”。表证未解而下之，是为“下之过早”，这无异于开门揖盗，势必引外在之表邪乘虚人里，内陷阳明，使病情更加复杂严重。表邪内陷，胃热更炽，必致神识昏迷，谵语加重，以至“语言必乱”，这是“表虚里实”的缘故，也即是以表虚里实之证不当下而误下之过。由此可见，本条原为太阳表虚与阳明里实并见，观“过经乃可下之”，也可证明。汗出是太阳表证未解，故日“此为风”，可能还会有恶风寒、脉浮、头痛等症状存在。谵语是阳明腑实的主要见证之一，既有燥屎阻于肠道而见谵语，则腹满硬痛、不大便等证，应寓其中。此属省文之笔，故应灵活理解。

攻下必待表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤，故“下之则愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”后边，此属于倒装文法。

【原文218】伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

【释义】误汗所导致的表虚里实证。

伤寒四五日，脉沉而喘满，为邪气离表而入里，转化为阳明里实证。热气壅滞则腹满；燥热上逆则肺气不利而喘；脉沉主实热在里。治疗应以清里热为主。

病属里热实证，而医者反而误用发汗法治疗，更助里热，蒸迫津液外泄，使胃肠干燥更甚，邪热亢盛愈烈，故不惟喘满不除，而且酿成阳明燥结之患，于是大便难。言“表虚里实"者，以明燥结之根由，盖不当汗而误汗，津从外泄，腠理疏松，是谓“表虚”；胃肠燥结，大便不通，是谓“里实”。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰心神，则又可发生谵语。

【原文219】三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

【词解】

①三阳合病：太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。

②口不仁：言语不利，食不知味。

4垢：面部油垢污浊。

【释义】三阳合病偏重阳明的证治及禁例。

本条论述三阳合病而重在阳明，治以清法为主，不可妄施汗、下。

三阳合病，谓邪热壅盛，同时侵及三阳经。太阳经行于背，阳明经行于腹，少阳经行于胁，三阳经被邪热所困，经气不利，背部、腹部和胁部均受影响，但以阳明经之邪热壅盛为重，故腹满身重，甚至难以转侧。也可解释初为三阳合病，目前已成阳明燥热壅滞，胃气不能下行，气滞于腹。胃热炽盛，消耗津液，口舌俱为焦燥，故食不知味，语言不利，谓之口不仁。足阳明之脉循于面部，手阳明之脉亦上行面部。今阳明邪热壅滞，熏蒸胃肠浊气上泛，因而面部如有油垢而不净。胃热循经上扰，神明不安，而见谵语。热盛神昏，**失约，故小便失禁。“若自汗出者”，正说明阳明热盛而迫津外渗。可见此三阳合病，邪热充斥表里内外，而以阳明热盛为主，故当治取阳明，以白虎汤清热保津。

此证表里皆热，以热为主要矛盾，故既不可再发汗以解表，也不能泻下以攻里。若误认身重为表，妄发其汗，则里热愈炽，而津液愈伤，故谵语转甚。若不识热壅气滞之腹满，而误作阳明腑实，妄用下法，是诛伐无过。严重者，阴液竭于下，阳气无所依附而上越，则额上生汗；阳不达四末，阴阳气不相顺接，则手足逆冷。各种变证均由误治之所发，可见阳明无形燥热之证犹须禁汗、禁下。

“若自汗出者，白虎汤主之”一句应接在“谵语遗尿”后边，如此才方证相符，此为倒装文法。否则，误下后额上生汗、手足逆冷属于虚证，使用白虎汤就不合病机了。

【辨治要点】

主症：腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发热，汗出，口渴，脉浮滑。

成因：无形邪热炽盛，充斥表里。

治法：辛寒清热。

方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。

【原文220】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

【释义】二阳并病转属阳明腑实的证治。

“二阳”指太阳与阳明。“并病”是先病太阳而后病阳明。在伤寒病变过程中，太阳之邪不解可渐次化热人里而形成阳明病。若太阳病证未罢，又出现阳明病，则称为“二阳并病”。若太阳病证已罢，即发热恶寒不复存在，而只见发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，说明邪热已尽并于胃，阳明腑实业已形成。阳明主四肢，在热盛而津液尚充者，多为全身汗出；在热结而津液较少者，因热势蒸腾，故手足漐漐汗出。大便难是肠腑燥屎阻结。谵语是胃热上犯于心神。知其纯属阳明“胃家实”，故须从阳明腑实燥结论治，用大承气汤苦寒攻下，泻燥热以存津液。

本条所述内容与上条比较：彼为阳明散漫之热，宜清而不宜下；此为胃腑成实，宜下而不宜清。只有辨证分明，谨守病机，各司其属，才能治疗得当，而恰如其分。

【原文221】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①，反谵语；若加温针，必怵惕②，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。

肥栀子十四枚，擘香豉四合，绵襄

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。

【词解】

①愦愦：烦乱。愦（kuì），昏乱。

②怵惕：心惊而有恐惧貌。