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虚实夹杂证（第1页）

虚实夹杂证

徐嵩年医案

病案一：曹某，男，14岁。1974年6月10日初诊：患者自1974年4月患肾病综合征，伴氮质血症及腹膜炎收入病房，用中西药结合治疗，浮肿已退，尿蛋白始终（+++～++++），红细胞3～10个／HP，白细胞（+～+++），颗粒管型2～3个／HP，血胆固醇16。2mmol／L，非蛋白氮25mmol／L，肌酐131。2μmol／L，二氧化碳结合率20。12mmol／L，血压80／40mmHg，血清总蛋白46g／L，白蛋白30gL，球蛋白16g／L，初诊时曾迭进益气、健脾、清热诸药无效，自1975年2月11日改用滋阴清热之法，应用经验方滋阴清热解毒汤。药用：白花蛇舌草30g，炙龟板15g，熟地黄24g，知母12g，黄柏12g，怀山药30g，大蓟30g，熟附子9g（先煎），黑大豆30g，补骨脂15g，石龙芮30g，生熟薏苡仁各12g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药后尿蛋白逐渐减少至（++）以徘徊不前。4月7日进投下方：当归12g，知母9g，黄柏9g，熟地黄24g，龟板15g，扦扦活30g，菟丝子15g，玉米须30g，桑椹子15g，石韦30g，锁阳15g，赤石脂30g。水煎服，每天1剂。药后尿蛋白（++～+～-），迄今已3年未复发。

病案二：刘某，女，16岁。1977年9月20日初诊：患者于5、6岁时患过猩红热，病后未加重视，3年后因面部浮肿，化验小便，发现有尿蛋白（++++），红细胞（+++），当时作尿路感染治疗，用红霉素后红细胞消失，且扁桃腺炎反复发作，尿检一直异常。迄今已6、7年，尿蛋白（++～+++），红白细胞少许，偶见管型，面部轻度浮肿，咽部微红，下肢无凹陷性浮肿，肾区无叩击痛，血压106／74mmHg，胆固醇2。6mmol／L，血沉11mm／h，肾功能正常，尿蛋白24小时定量为1。32g。证属脾肾亏虚。治宜益气补肾。方用经验方温肾益气解毒汤。药用：升麻9g，党参12g，蝉蜕9g，益母草30g，石韦15g，黄精15g，补骨脂15g，制狗脊30g，复盆子30g，核桃仁15g，大蓟30g，天葵子15g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药后蛋白尿（+++～++～-），2月13日因感冒尿蛋白又出现（+），投以经验方清利方：白花蛇舌草30g，蝉蜕9g，七叶一枝花15g，蒲公英30g，板蓝根30g，玉米须30g，生薏仁20g，田字草30g，铁扫帚30g，鲜自茅根30g。水煎服，每天1剂。服药后尿蛋白转阴，仍以原方巩固治疗至3月23日，停药后至今未复发。

病案三：俞某，女，40岁。患者患蛋白尿已7、8年，尿蛋白维持在（+～++），红细胞多时至（+），透明、颗粒管型偶见0～2个／HP，长期服药病情反复颇多，肾功能正常，自1976年9月8日起求治于徐氏门诊。证属肾阴亏虚，湿热毒邪不去，治宜清热解毒，滋阴补肾。方用经验方温肾滋阴解毒汤。药用：白花蛇舌草30g，一枝黄花30g，扦扦活30g，玄参15g，龟板15g，知母12g，黄柏12g，黑大豆30g，石韦30g，仙灵脾15g，补骨脂15g，火鱼草30g，灯心草4。5g。水煎服，每天1剂。药后尿常规正常，一直稳定到现在，已2年余未复发。

〔按语〕徐氏治疗肾病综合征，自拟温肾解毒汤主要从滋阴清热和温肾固涩两方面同用，治肾按“阴阳互根”或“阳中求阴”或“阴中求阳”，取“阴平阳秘”恢复肾功能为目的。治蛋白尿以补益脾肾、清化湿热为主要手段。临证时，灵活运用，视不同情况加味用药。若晨间尿蛋白少，活动后蛋白多，为肺脾气虚不能统摄，药用益气举陷之类；若晨间尿蛋白多，下午蛋白少。药用温肾固涩之类；经常感冒反复发作，治在上焦，药用清热解毒消炎之类，控制上呼吸道感染；为了增强肾的血流量，使肾功能正常，徐氏则用活血化淤、消肿散结之类药物。治疗蛋白尿具有良好的临床效果。

（选自《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

张琪医案

病案一：高某，女，15岁。1975年9月23日初诊：患肾炎2年余，实验室检查：尿常规蛋白（+++），红细胞50个以上HP；血浆总蛋白40gL，白蛋白16gL，球蛋白24gL，胆固醇10。4mmol／L。现症见：全身轻度浮肿，面色白，腰部酸痛，全身虚弱，小便量少色黄，手心热，舌尖红，苔薄白，脉见沉滑。血压110／80mmHg。曾在医院住院半年余，诊断为慢性肾炎肾病型，用激素及中药治疗均无明显效果。辨证分析：脾肺气虚日久耗伤阴液，形成气阴两虚，以致全身衰弱，腰酸痛掌心热，溲黄舌红脉沉滑等又属湿热蕴蓄，因而乃为正虚邪恋。治宜益气滋阴，清热解毒利湿，正邪兼顾。药用：黄芪50g，党参50g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，茯苓20g，寸麦冬15g，金银花40g，黄芩15g，小蓟30g，白茅根50g，藕节20g。水煎服，每天1剂。

二诊：病人连续以上方加减服用100剂左右，全身有力，面色红润，腰部已不酸痛，浮肿消失，食纳增进，手心热消失，尿常规检查逐渐好转。1975年2、3、4、5月连续尿化验皆呈阴性，血胆固醇5mmol／L，白蛋白28g／L，球蛋白24g／L。舌润口和，脉象沉而有力。血压110／70mmHg。

复诊（1975年11月）：病情稳定，尿常规化验皆阴性。1977年5月追踪观察，病人已上学1年余。尿常规检查正常。

〔按语〕本例慢性肾炎肾病型，以蛋白尿为主，历经中西医治疗未效。辨证以气阴两虚为本，湿邪留恋为标，治法从标本兼顾入手，方用益气养阴而兼清热解毒利湿，守方服用百余剂，而收全功。

病案二：孙某，女，22岁。1976年12月13日初诊：患病13个月。开始周身浮肿，尿少，尿常规检查：蛋白（++++），红细胞6～11个／HP，白细胞3～5个／HP，颗粒管型2-3个／HP，经中西药治疗后浮肿很快消退，尿量增多，但反复尿检无好转，尿化验结果基本同前。现症见：腰酸乏力，倦怠，手足心热，尿黄，舌体胖，脉弱。证属气阴两伤，湿热羁留。治宜清热解毒利湿，佐以益气滋阴。药用：黄芪50g，党参40g，大蓟40g，白茅根50g，白花蛇舌草50g，蒲公英50g，黄芩15g，麦冬15g，柴胡15g，滑石15g，车前子15g（包煎），甘草10g。9剂，水煎服，每天1剂。

二诊（1月4日）：服上方9剂，仍尿黄，舌边红有薄苔，舌体稍胖，脉沉较前有力。尿常规检查：尿白（+），红细胞、颗粒管型皆阴性。继以前方增减。药用：黄芪50g，党参40g，白花蛇舌草50g，生地黄30g，蒲公英50g，白茅根50g，大蓟40g，藕节20g，蒲黄15g，木通15g，黄芩15g，车前子15g（包煎），甘草15g。水煎服，每天1剂。

三诊（1月18日）：服上方9剂，已无明显症状。尿常规检查：蛋白（+），其余皆阴性。前方继服。

四诊（1月24日）：服前方9剂，自觉无不适，反复检查尿蛋白均为（±），其余皆阴性，嘱其停药观察。

〔按语〕慢性肾炎属于湿热蕴蓄之证，虽然临**也有面白光浮肿、畏冷等阳虚见症，但咽干口苦、尿黄、苔黄腻等湿热内蕴诸证不可忽视。此病例表现为虚实夹杂，因此，不能单纯致力于补，必须补药与清热解毒药合用，蛋白尿常常随之而消除。

（选自《当代名医临证精华-肾炎尿毒症专辑》）

病案三：某女，20岁。1999年10月初诊：患肾病综合征2年余，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，求治于张氏。现症见：眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛，下午低热37。8℃左右，尿少腰痛，畏寒面自光，舌燥质红，脉沉滑。尿化验：蛋白（++++），红细胞5～7个／HP；血浆总蛋白62g／L，白蛋白28gL，球蛋白34g／L；胆固醇、甘油三脂均高于正常值。临床确诊为难治性肾病综合征。证属肺热脾虚肾寒。治宜清上温下。方用瓜萎瞿麦丸加味。药用：天花粉20g，瞿麦20g，附子15g（先煎），山药20g，泽泻20g，茯苓15g，麦冬20g，知母15g，桂枝15g，黄芪15g，甘草10g，山豆根20g，重楼30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药30剂，体温转为36。7℃，尿量增多，24小时达2000ml，浮肿明显减轻，尿蛋白降至（++）。继续服用14剂，浮肿消退，口干咽痛，尿降至（+）。以此方化裁继服50剂，诸症皆除，尿蛋白转阴，血浆蛋白恢复正常，临床缓解。

病案四：张某某，男，48岁。患肾病综合征病史半年余，曾用强的松、环磷酰胺及中药补益脾肾之剂皆效果不明显。现症见：周身水肿，小便不利，口干咽痛，胸中烦热，手心热，腰痛畏寒，少腹痛喜按，大便溏，舌质红少津，脉滑。尿化验：（++++），红细胞5～7个／HP；血肌酐259～mol／L，尿素氮105mmol／L。证属肺胃热、脾肾虚寒、上热下寒、寒热错杂证。治宜清上温下、寒热并用。方药瓜蒌瞿麦丸加味。药用：天花粉20g，瞿麦20g，附子15g（先煎），山药20g，泽泻20g，茯苓15g，麦冬20g，知母15g，桂枝15g，黄芪15g，甘草10g，白术20g，炮姜15g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药14剂，口干及下腹痛、大便溏均好转，唯尿化验蛋白降至（+++），红细胞0～1个／HP。嘱继服上方药，症状明显减轻，周身有力，舌见润，五心烦热亦轻。继续服用上方药60剂，尿蛋白化验转阴，血肌酐150μmol／L，尿素氮9。56mmol／L。此后病人坚持以本方化裁服药，治疗6个月，尿蛋白一直阴性，血肌酐、尿素氮皆下降至正常值。临床痊愈，上班已5年未复发。

〔按语〕一些肾病综合征患者多呈现上热下寒证，此证临床多为肺脾肾功能失调，肺热脾虚肾寒，上热下寒，寒热交错之证。张氏多年观察临床辨证要抓住三个特点：一是肺为水之上源，若肺热则失于清肃下行，则临床呈现咽干口渴舌赤少津，同时伴有小便不利形成水肿。二是脾主运化水湿，为人体水液代谢之枢纽，若脾虚则运化功能受阻以使水湿不得运行而停蓄，临床出现胃脘灼热、四肢困重、头昏沉、大便不实等症。三是肾司开阖。若肾阳虚则畏寒肢冷，开阖失司则小便不利、水肿。此症之结在于三脏寒热交错，关键在于上有肺热，中有脾虚，下有肾寒。张仲景之瓜蒌瞿麦丸正是为此而设，不过张氏认为此方略有不足之处是力量较弱，因此张氏加入桂枝、黄芪、麦冬、知母以加强该方之功效，同时结合辨证用药。临床观察疗效确切。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

杜雨茂医案

袁某，男，20岁。病历号：77036。1977年6月28日初诊：患者去年4月患肾病综合征，住院西医治疗244天后好转。今年6月初，病又加重。经当地医院用环磷胺酰及强的松等治疗，效不显，故由宝鸡市来咸阳求治。现症见：面部及下肢浮肿，按之有轻度凹陷，自感头晕乏力，腰酸痛，尿黄少，面部有少量痤疮，面色发红，舌红苔黄腻，脉弦细。尿常规化验：蛋白（++++），颗粒管型5～8个／HP，脓球（+），红细胞少许，上皮细胞少许。证属肾元亏虚，水湿留滞，夹有淤热。治宜滋肾利水，清热化淤。药用：生地黄12g，枸杞子12g，丹皮9g，泽泻12g，茯苓12g，车前子12g（包），怀牛膝9g，桑寄生12g，连翘18g，鱼腥草30g，白茅根30g，丹参18g，当归12g，益母草30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方期间，在1周内全部撤去西药，守方服中药，至8月11日，共服药32剂，肿全消，腰不痛，唯口干，劳后稍有腰酸，余无明显不适，舌淡红，苔白微腻，脉沉缓。尿化验：蛋白阴性，上皮细胞及白细胞少许。宗前法，加重益肾，减少清利。药用：生熟地各9g，山药12g，女贞子12g，枸杞子12g，泽泻12g，茯苓12g，丹皮9g，猪苓12g，丹参18g，当归9g，鱼腥草30g，白茅根30g，益母草30g。水煎服，每天1剂。

三诊：上方有时稍事出入加减，至9月28日，共服54剂，诸症平复，予以丸剂善后调理。药用：生地黄90g，熟地黄60g，山萸肉60g，山药45g，丹皮45g，茯苓45g，泽泻45g，旱莲草45g，巴戟天45g，车前子45g，党参45g，茺蔚子45g，黄芪60g。共为细末，炼蜜为丸，每日2次，每次9g。连服丸药两料，病痊愈。1978年至1982年，每年均来院复查，一切正常。

〔按语〕慢性肾炎的病变部位主要在肾脏，其病变根本杜氏认为属于肾虚。由于肾虚，功能活动衰减，以致水液代谢紊乱，失其封藏之职，元气亏虚，从而出现蛋白尿、血尿等病理变化。杜氏观察发现慢性肾炎肾虚阴虚型为多。因此，肾虚不仅是慢性肾炎发展变化的基础，而能否恰当的补肾，也是治疗慢性肾炎及蛋白尿的关键。本例病人，不仅有肾阴虚，更在此基础上而夹杂有湿热与淤血邪实诸证，而其治早期则应重在补肾阴，同时注意清除湿热蕴结及淤血内阻之邪实，标本同治，故而能取得良效；后期邪实已除，其治则主要放在调补肾中阴阳之上，以达远期巩固之目的。

（选自《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

叶景华医案

病案一：傅某，男，34岁。1985年6月27日初诊：患者半月前患猩红热，现症见：面部及下肢轻度浮肿，腰部酸痛，小便短赤，纳呆，口干苦，大便溏薄，日行4～5次，舌质红苔薄黄，脉细数。化验：尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量为6。6g，非选择性蛋白尿；血沉65mm／小时；血浆白蛋白14。6g／L，球蛋白18。4g／L；血胆固醇9。9mmol／L，甘油三脂3。9mmol／L。确诊为肾病综合征。证属虚实夹杂。治宜益肾清利，活血祛风。药用：鹿衔草30g，金雀根30g，菝葜30g，黄柏10g，苍白术各15g，丹皮10g，荠菜花30g，川牛膝15g，米仁根30g，陈皮10g。水煎服，每天1剂。并给服肿节风片20片，分4次服用。

二诊：服药3周小便增多，每日在1500～2000ml，浮肿消退。24小时尿蛋白定量3。57g。守上方药继用。