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阴阳两虚证（第1页）

阴阳两虚证

祝谌予医案

庞某，女，52岁。1992年5月15日初诊：患者患糖尿病15年，高血压5年，蛋白尿伴双下肢水肿3年。患者自诊断为糖尿病以来一直未经系统治疗，血糖、尿糖控制不满意。1987年发现高血压，血压波动在159～179／100mmHg。1989年因急性左心衰伴双下肢水肿住院，查尿蛋白（++～++++），确诊为充血性心力衰竭，糖尿病肾病。自1991年8月始，因反复感染诱发心衰加重、脑梗塞右侧偏瘫，先后3次住院，经多种西药治疗，血糖、血压极不稳定，血糖波动在3。5～14。5mmol／L，曾发生过3次低血糖昏迷。因全身高度水肿伴有低蛋白血症，虽每周输自蛋白20～40g，亦未能纠正。此时求治于祝氏。现症见：面色苍白，全身浮肿，尤以双下肢为甚。乏力神疲，右半身不遂，需人扶持，有手握力差，口干思饮，食欲极差，畏寒肢冷，尿频便糖。舌淡黯，舌下络脉淤胀，脉细弱。现服用糖适平、开搏通、心痛定、速尿等多种西药。化验：尿糖（++++），尿蛋白（++++）。证属阴阳两虚，淤血阻络，脾肾不足，水湿泛滥。治宜益气养阴，活血化淤，通阳利水。药用：黄芪50g，生地黄30g，白术10g，苍术10g，丹参30g，葛根15g，山药10g，续断15g，枸杞子10g，桂枝10g，茯苓20g，益母草30g。每天1剂，水煎服。

二诊：服上方药40余剂，1992年7月来信述血糖、血压均较前稳定，血糖5。1～7mmolL，血压150／90mmHg。体力增加，纳食好转，未再输白蛋白，尿蛋白（++）。以上方加减连续服8个月，1993年2月来信述，疗效显著，食欲极佳，体力精神恢复，可在室内活动，一直未发生急性心衰。近查空腹血糖5mmol／L，尿素氮26。8mmol／L，肌酐186μmol／L，尿蛋白（+）。目前除全身性水肿之外，余症均不明显，考虑脾肾阳虚，水湿不化为上，易桂附地黄汤合防己黄芪汤培补脾肾，温化水湿。药用：防己10g，黄芪50g，白术10g，桂枝10g，熟附子10g（先煎），生、熟地黄各15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮12g，茯苓20g，泽泻15g，车前草30g，旱莲草15g，石韦15g。每天1剂，水煎服。

三诊：服上方药1个月，全身水肿明显消退，但又有食欲下降。仍用初诊方加减治疗。1993年6月通信追访，化验空腹血糖6mmol／L，尿素氮17。9mmol／L，肌酐177μmol／L，血清白蛋白34g／L。尿糖（+），尿蛋白（±～+）。病情基本稳定。

〔按语〕本病中医病机较为复杂，早期多为气阴两虚，淤血阻络，日久则脾肾不足，虚阳上亢，夹有淤血，水湿潴留，泛滥肌肤。若进一步发展可成为肾阳衰败，浊毒内停，耗伤气血；水饮不化，上凌心肺之证。本案由于病久失治，发生高血压、急性左心衰、脑梗塞、低蛋白血症、氮质血症等多种合并症，虽经多种西药救治，均未能满意控制。祝氏根据久病及肾、气血虚衰、阴阳俱虚、水湿泛滥之病机特点。始终以培补脾肾、活血利水为主治疗而达血糖、血压稳定，尿蛋白下降，低蛋白血症纠正，疗效较为满意。

（选自《祝谌予临证验案精选》）

朱进忠医案

张某，女，67岁。患糖尿病15年，经中、西药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量的蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳其差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸症均减，停药10天后，诸症又剧，再用柴平汤4剂，不效。乃住某医院进行治疗，住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再次确诊为糖尿病性酸中毒、高血压、糖尿病肾病、急性肾衰、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医院除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒、大黄灌肠等中药治疗5天，求治于朱氏。现症见：高热达39。5℃，咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大发胀，频频恶心呕吐，口唇厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。证属气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证。攻之泻之，均所不宜；补之散之，均有所难。思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪，故用小剂量桂枝去芍加麻辛附子汤治之。药用：附子1g，桂枝1g，甘草1g，生姜1片，大枣3枚，麻黄1g，细辛0。5g，生石膏2g，防己1g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻，继用1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37。5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医认为药量太轻，故而10倍于量加大，且服2天后病情又加剧。再次诊治，症见：腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠，指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。证属表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热。治宜温阳散寒，通彻表里，通利气机。方用麻黄附子细辛汤加味。药用：附子1。5g，桂枝3g，生姜3片，甘草3g，大枣5个，细辛1g，麻黄1。5g，生石膏5g，防己3g，大腹皮3g。水煎服，每天1剂。

三诊：服药2剂，诸症又减，继服6剂，诸症消失。尿素氮、二氧化碳结合力等也恢复正常，临床病情缓解。

〔按语〕此例患者病情复杂，证属阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚。《内经》谓：“壮火散气，少火生气”。朱氏认为该例患者病情危重，攻补两难。而只有“少火生气”，剂量轻微，缓慢才能达到其攻补兼施之目的，故用药量轻微，3天后疗效显著：后医不知其理，10倍于量用后，病情又剧，表明确是“壮火散气”，后复用小量用药，循序渐进，疗效显著，病情得以缓解。

（选自《中医临证经验与方法》）