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慢性肾功能衰竭（第1页）

慢性肾功能衰竭

医案

宋某某，男，45岁，乐清县人。

曾有肾炎史10余年，于2004年加剧，出现食欲减退，腰酸异常，头晕乏力，后入当地医院治疗时发现肾功能衰竭、尿毒症。因无经济能力进行透析，开始于2004年10月服用中药治疗。初诊见一般体征俱差，少气乏力明显，精神欠佳，慢病容，脸色黛暗，舌淡无味，口感尿味，脉细无力，纳食不香，大便干秘，无水肿，夜尿增多、清长，ol／L，BUN23。48mmol／L，Hb62g／L，PRO++，COHg，诊为慢性肾炎、尿毒症。辨证为脾肾阳虚，浊留。治拟清浊解毒，利尿益肾健脾。

方药：石菖蒲、炒白术、石韦、土茯苓、山萸肉、当归、茯苓、鸡血藤、制首乌、益母草、太子参、金樱子、桑螵蛸等。服药1个月后体征改善，ol／L，BUN17。36mmol／L，Hb77g／L，PRO++，病势好转后以上方加减转服治疗近4个月，病势稳定，总体分析为好转。

慢性肾功能衰竭（CRF，简称慢性肾衰竭）是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和各系统症状，尿毒症是进行性慢性肾功能衰竭的终末阶段。

病因

其发生机制主要是在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而衰竭。产生尿毒症的临床症状有些与水、电解质和酸碱平衡有关，有些则与尿毒症各种毒素有关。

引起慢性肾功能衰竭的疾病，以慢性肾小球肾炎最为常见，占50％～60％。肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎以及全身性红斑狼疮等也是较为常见的原因。其他如肾结核、糖尿病肾小球硬化症、多囊肾、肾脏发育不全，以及结石、肿瘤、前列腺肥大等引起的尿道梗阻也可导致慢性肾功能衰竭。

引起慢性肾功能衰竭的病因很多，但其发病机制和临床表现却基本相似，都是基于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过率下降到15％以下时，体内出现严重的内环境紊乱和代谢废物的潴留，常有下列代谢紊乱发生。

1．钠和水平衡的紊乱

慢性肾功能衰竭患者，由于肾脏浓缩和稀释功能的严重障碍而又摄入过多的钠和水可造成钠和水的潴留，引起水肿、高血压，甚至充血性心力衰竭，若摄入过少，又易出现低钠及脱水，故不宜过度限制，一般钠的摄入量以不出现水肿为度。

2．钾代谢的紊乱

肾小球滤过率极度降低时，肾小管不能充分排钾以及摄入过多含钾药物或食物（摄入量超过70～90mmol时），代谢性酸中毒、溶血、感染、脱水等都可引起高钾血症，如因肾功能衰竭伴有多尿、呕吐、腹泻及钾摄入量不足时又可导致低钾血症。

3．钙、磷、镁代谢紊乱

肾小球滤过率降低到40～50ml／min时，使磷的滤过排出减少，导致血磷升高，刺激甲状旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控制在正常范围内。若肾功能进一步恶化，血磷的升高不能控制，高血磷以及肾实质的损害使肾脏合成活性维生素D能力减退，导致血钙浓度下降。慢性肾功能衰竭患者，由于饮食的限制或继发甲状旁腺功能亢进，抑制了镁的吸收，所以镁平衡可在正常范围。但尿少的患者，在大量镁负荷时很难排出，体液内过剩的镁可产生血镁过高。

4．代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是慢性肾功能衰竭进展过程中常见的一种症状，由于肾小球滤过率的下降，使代谢产物包括硫酸盐、磷酸盐等酸性物质在体内潴留。而肾小管合成氨与排泌氢离子的功能显著减退，因此常有酸中毒。若有腹泻，使碱性肠液丢失，则可使酸中毒症状更为严重。

5．蛋白质、脂肪、糖类代谢的变化

（1）蛋白质代谢：尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，食物中蛋白质与血中尿素含量有密切关系，如摄食高蛋白质饮食，血浆尿素氮浓度和肾小球滤过率明显上升。当患者食欲低下，蛋白质及热量摄入不足就会出现负氮平衡及低蛋白血症。在一般饮食条件下，当肾小球滤过率下降到正常值的25％以下时，血中尿素氮即开始升高，经肾小球排出尿素减少而小部分须经肾外途径排出。尿毒症患者血中必需氨基酸如缬氨酸、色氨酸、异亮氨酸、组氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反应了慢性肾功能衰竭时特有的蛋白质代谢改变。

（2）脂肪代谢：尿毒症患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对三酰甘油的合成增加，同时组织清除脂蛋白酯酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。

（3）糖类代谢：有70％～75％的尿毒症患者有葡萄糖耐量降低，其血糖曲线与轻型糖尿病患者相似，但空腹血糖正常。近年来发现慢性肾功能衰竭患者的血浆中胰高血糖素浓度都有不同程度的升高，并和氮质血症有密切相关，对胰岛素不敏感患者，经透析后可得到纠正，糖耐量曲线亦可恢复正常，但不能降低胰高血糖素的浓度。

临库表现

1．消化系统

表现厌食，恶心，呕吐，腹泻，口有尿味，消化道出血等。

2．神经系统

表现精神委靡不振、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式的“不安宁腿”综合征，并可有嗅觉异常、排尿困难等，严重者可昏迷。

3．心血管系统

常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失常，严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。

4．造血系统

表现严重贫血，晚期可有各器官出血倾向。

5．呼吸系统

呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸。

6．皮肤表现

干燥、脱屑、无光泽，并可有黑素沉着致皮肤较黑，皮肤瘙痒，也可以有水肿、皮肤感染等。

7．骨骼系统

可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛。

8．免疫系统功能低下

易继发各种感染，如支气管炎、肺炎、胸膜炎、皮肤疖肿、泌尿系统感染等。

9．代谢紊乱