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湿热蕴结证（第1页）

湿热蕴结证

徐嵩年医案

病案一：刘某，女，16岁。1977年9月24日初诊：患者6岁时患猩红热后未加注意，10岁时发现面部浮肿，化验小便：蛋白（+++），至今已有6年，虽经多方医治，未见效果。患者经常患扁桃腺炎，初诊时化验小便：蛋白（+++），红细胞1～3个HP，白细胞2～5个／HP。证属湿热蕴结。治宜清热利湿。药用：蝉蜕9g，白花蛇舌草30g，七叶一枝花30g，大蓟30g，覆盆子30g，益母草30g，玄参15g，石韦15g，防己15g，知母15g，黄柏12g。水煎服，每天1剂。

二诊：上方连服20余剂。服药后化验小便，蛋白微量，红细胞消失。稳定1个月后。因感冒尿蛋白又上升至（+++），颗粒管型2～4个／HP，白细胞2～4个／HP。继服上方，尿蛋白又转阴性，门诊随访2个月，尿常规正常。

〔按语〕徐氏认为，多数肾炎可因感染而加重，即使在缓解期内，也常因感染而反复发作。因此，感染成为治疗肾炎蛋白尿过程中一个严重的干扰因素，而积极防治感染，是制定清热解毒利湿法的客观依据。本例患者，湿热内蕴长期不消，病难得稳，故而治用清热利湿之法，外感除，湿热清，病获痊愈。

病案二：梁某，男，17岁。1980年9月12日初诊：患者于同年4月10日起发热，咳嗽，咽痛，扁桃腺肿痛，2周后出现尿少、眼睑及四肢浮肿。血压170／140mmHg。化验小便：蛋白（++++），红细胞（++++）。乃于4月11日至7月18日住某医院治疗，经用地塞米松、环磷酰胺、青霉素等治疗，症状改善。出院时化验小便：蛋白（+），红细胞15～20个／HP。乃减服激素等西药，病情又有反复，遂求治于徐氏处。现症见：腰酸疲乏，化验小便：蛋白（+++～++++），红细胞（+），白细胞（++）；血肌酐164μmol／L，尿素氮3。7mmol／L。初治以益气补中升清法治疗无效，后因发现皮肤湿疹作痒，乃改用固表祛湿方合清利湿热之品加减，同时停用激素等西药。药用：防风9g，苦参9g，炙甘草6g，苍术12g，黄柏12g，黄芪30g，地肤子3魄，白鲜皮30g，薏仁根30g，玉米须30g，乌梅15g，红枣6枚。水煎服，每天1剂。

二诊：以上方加减服用1个月，尿蛋白消失。随访6个月病未复发。复查血肌酐164μmol／L，尿素氮3。7mmol／L。乃用黄芪片、河车大造丸调治，巩固疗效，并于1981年初始全日上班。

〔按语〕徐氏认为，肺脾同治常用益气固表祛湿，适用于慢性肾炎肾病型患者，因卫表不固常易受邪而反复发作。当辨证属于肺脾气虚、里水外溢者，治脾的益气之药既可健脾化湿，又能实卫固表。徐氏临证自制固表实卫祛湿方。以达固表祛湿而消蛋白尿之目的。若有皮肤湿疹及脓疱疮等感染者。加用清利湿热之品则亦有良效。

（选自《当代名老中医临证荟萃（一）》）

赵绍琴医案

病案一：邢某，女，38岁。初诊：患者腰痛半年有余。经某医院尿常规检查。尿蛋白阳性持续不降，确诊为慢性肾小球肾炎。经西医建议激素治疗，患者畏惧而未服，后就诊于某中医，令服六味地黄丸3个月，尿蛋白增加为（++），腰痛加剧。又求治于赵氏处。现症见：一身疲乏，夜寐梦多，腰痛不能自支，舌红苔白而润，脉濡滑且数。证属湿邪阻滞，热郁于内。治宜清化湿热，兼以和络。药用：荆芥6g，防风6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅芦根各10g，丝瓜络10g，桑枝10g。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊:服药后腰痛轻减，精神好转，气力有增。尿常规化验：尿蛋白（+），白细胞1～2个／HP。舌红苔白，脉濡数。仍用前法进退。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅芦根各10g，焦三仙各10g，丝瓜络10g，桑枝10g，水红花子10g。7剂，水煎服，每天1剂。

三诊：腰痛续减，精力日增，每日步行2～3小时，不觉疲劳。饮食增加，是为佳象，然则仍需慎食为要，不可恣意进食。继用前法。药用：荆芥6g，防风6g，苏叶10g，白芷6g，生地榆10g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，茅芦根各10g，水红花子10g。7剂，水煎服，每天1剂。

四诊：近因饮食不慎，食牛肉一块，致病情加重，腰痛复作，夜寐不安，尿常规蛋白（++），颗粒管型0～2个／HP。舌红苔白根厚，脉象滑数。治宜疏调三焦。药用：荆芥6g，防风6g，苏叶10g，独活10g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄1g。7剂，水煎服，每天1剂。

五诊：服药后大便畅行，腰痛渐减，夜寐得安，舌苔渐化，脉象濡软。尿常规化验，尿蛋白（+），颗粒管型消失。病有向愈之望，然饮食寒暖，诸宜小心。仍遵前方法，药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，茅芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，大黄1g。7剂，水煎服，每天1剂。

六诊：上方服用2周后，尿蛋白转阴。腰痛消失。后以上方为基础加减治疗，半年后，尿蛋白保持阴性，腰痛未作，精力日增。未再反复。

〔按语〕腰为肾之府，腰痛为慢性肾病的常见症状。过去常常把长期慢性腰痛或腰酸看作是肾虚的特征，用补肾的方法治疗，如六味丸、八味丸之类。这是一种医学认识上的误区。慢性肾病之腰痛决不是肾虚，而是湿热郁滞于经络，致络脉不通所致。若用补法，必致加重。前医就把肾炎当肾虚，用六味地黄丸治疗3个月至病情加重。赵氏根据其脉象濡滑而数，舌红苔白而润，夜寐梦多等征象，辨其为湿阻热郁。用疏风化湿，凉血化淤通络之方，服药7剂，就收到了明显的效果。在其后的治疗过程中始终以此法加减，终于获得痊愈。可见，慢性肾炎并非肾虚，慢性腰痛也并非全属肾虚。尤其是现代医学所说的慢性肾炎等属于泌尿系统的疾病，其与生殖生长发育等毫无关系。其发病往往与反复感染有关，按照中医的病因与发病观点，其属于外邪入侵，久留而不去，深入血分，形成血分伏邪，即邪气郁久化热，灼伤络脉，故表现为蛋白尿、血尿等血热妄行之症，或为湿热阻滞经络，作肾虚补之，则犯了实实之戒。故凡治肾病者不可不知此慢性肾病非肾虚之论也。

病案二：赵某，男，47岁。患腰痛时作时止，已有数月，未曾在意。近日单位体检，查出尿蛋白阳性。后复查多次尿蛋白均为（+++），经某医院肾穿刺，确诊为慢性肾小球肾炎。经予强的松治疗，未愈。自觉腰痛加剧，并伴明显疲乏无力。现症见：患者形体魁伟，较胖，体重90公斤，大便干结，小溲黄赤，唇紫且干，舌红苔黄厚腻，脉象弦滑有力。证属湿热积滞，蕴郁胃肠，三焦传导不畅。治宜清化湿热，疏利三焦。并嘱其严格忌食高蛋白及辛辣刺激性食物，以防其增重郁热。药用：藿香10g（后下），佩兰10g（后下），荆芥6g，苏叶6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g（后下）。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服药后大便较畅，舌苔渐化，夜寐较安，仍觉腰痛，尿常规蛋白减为（+），脉仍弦滑。郁热未清，仍用清化方法，饮食寒暖，诸宜小心，坚持走步锻炼，不可松懈。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g。7剂，水煎服，每天1剂。

三诊：腰痛渐减，精神体力均有所好转，治疗以来坚持素食，并行锻炼之法，体重已减轻3公斤，心中不免忐忑。消去多余脂肪而体力有增，此正求不得，何忧之有，心、肺、肝、肾功能将得益于此。素食与运动锻炼，为治疗本病不可缺少手段，益将并行，不可稍息。仍用前法进退。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，丝瓜络10g，桑枝10g，大黄3g。7剂，水煎服，每天1剂。

四诊：昨日尿常规检验结果，尿蛋白转阴性。尿沉渣镜检未见异常。腰痛明显减轻，体力续有增强，每日步行2～3小时不觉劳累。舌红苔白根厚，诊脉弦滑。郁热日久，仍未尽消，继用清化方法。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大黄3g。7剂，水煎服，每天1剂。

五诊：腰痛全止，惟活动太过则有酸意。二便如常，食眠均佳。脉象弦滑不数，舌红苔自。湿热积滞渐化。治宜清化余邪。忌口与锻炼仍不可缺也。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大黄3g。7剂，水煎服，每天1剂。

六诊：后依上方加减治疗半年余，尿蛋白始终化验阴性。患者休重下降至70公斤。外形看上去较为瘦削，但精神体力都非常好。停药以后，逐渐恢复正常饮食，体重也逐渐回升，肾炎蛋白尿未见复发。

〔按语〕本案着重说明了控制饮食对于治疗慢性肾炎蛋白尿的重要作用。慢性肾炎的主要病理指标之一是蛋白尿。大量蛋白从尿中流失是治疗中要解决的首要问题。因为大量蛋白流失不仅给患者带来恐慌，还会造成血浆蛋白降低并由此而诱发水肿。目前，无论现代医学还是传统医学对于蛋白尿都没有很好的解决办法。虽然如此，现代医学对于尿蛋白的辅助治疗措施却十分明确，即鼓励患者大量进食高蛋白食物，以弥补蛋白的流失。这就是所谓的“丢蛋白，补蛋白”的饮食原则。多少年来，从医护人员到患者无不遵从这一原则行事。然而临床事实说明，这种大量进食高蛋白食物的方法，不但不能弥补蛋白的流失，相反还会加重蛋白的流失。赵氏在60年代初就在临床中发现大量进食蛋白会加重蛋白尿，而采取低蛋白饮食配合中药治疗慢性肾炎蛋白尿的新方法，经过近10年的经验积累，到70年代就已经形成了治疗慢性肾炎蛋白尿的完整方案。这就是以中药凉血化淤为主，辅以控制饮食和运动锻炼的方法。其中控制饮食主要方法就是忌食高蛋白食物，包括动物性和植物性蛋白，后来又将这一方法概括为慢性肾病当忌食蛋白论，忌食蛋白有助于减轻蛋白尿，有助于肾脏的恢复。本例的治疗就是一个很好的例证，由于患者能够严格遵守医嘱，恪守禁食高蛋白的规定，配合正确的中药治疗，很快就控制了尿蛋白的流失。虽然治疗期间体重下降了20多公斤，但得到的是慢性肾炎的彻底根治。因此，赵氏认为忌食蛋白是治疗慢性肾炎、慢性肾衰的法宝之一。

（选自《赵绍琴临证验案精选》）

叶传蕙医案

肖某，男，38岁。2000年1月19日初诊：患者2年前无明显原因出现双下肢浮肿，在当地某医院检查，发现有蛋白尿，镜下血尿，诊断为慢性肾炎，后在成都市某省级检查又确诊为系膜增生型慢性肾炎，经给予强的松、环磷酰胺等药物治疗，症状缓解，只是蛋白尿仍间断发作，求治于叶氏。现症见：头昏，嗜睡，神疲乏力，胃纳不香，口苦，咽干，腰痛不适，舌质晦暗苔厚腻，脉沉细。尿化验：蛋白（++），24小时蛋白定量1。26g。证属水湿未能尽去，久而化热，湿热淤毒互结。治宜清利湿热，活血通络。药用：藿香15g，佩兰15g，白蔻15g，白术15g，陈皮15g，龙胆草15g，栀子15g，丹参15g，川芎15g，桃仁15g，益母草20g，半夏20g，芡实20g，金樱子20g，地龙20g，僵蚕20g，全蝎12g（冲）。水煎服，每天1剂。

二诊：患者自诉上述症状均有好转，舌脉同前，尿化验：蛋白（+）。药已中的，效不更方。

三诊：上方服28剂后。症状基本消失，舌脉如常，尿化验蛋白阴性，24小时尿蛋白定量0。21g。上方减白蔻、白术、龙胆草、陈皮、益母草，加菟丝子、肉苁蓉各20g，改水煎剂为丸剂，继续服用。嘱患者预防外感，清淡饮食。随访1年，病情稳定。

〔按语〕叶氏认为治疗慢性肾性蛋白尿，清利湿热是关键，因“湿热不除，蛋白难消，”且湿热之邪黏滞胶结。不易速去，也是蛋白尿久治难消的原因。因此，叶氏临床重视湿热的治疗，同时在导湿中，也兼理脾、补肾、活血、通络之法，特别是善用虫类药物，因此类药物具有钻透剔邪、搜风通络之特性，凡属病久迁延难愈者，必须取本草药与虫类药同用，临床往往收效较佳。

（选自《四川中医》杂志）

杜雨茂医案

丁某，男，40岁。1991年12月13日初诊：患者于去年9月份感冒后，突然出现全身浮肿，在当地医院确诊为急性肾炎，经治后无明显效果，又赴某医科大学医院经肾穿后确诊为膜性肾炎，经用强的松及环磷酰胺等药物后效果不明显。求治于杜氏。现症见：全身浮肿，以双下肢较甚，按之如泥，小便量少而频，色黄，腰酸乏力，面色白光白，食欲不振，口苦，腹部及两胁胀满，查双肾区有叩击痛，舌淡红，苔薄白，脉细弱。尿化验：蛋白（+++），红细胞（+++），24小时尿蛋白定量7。8g。证属少阳枢机不利，三焦淤滞证。治宜和解少阳，疏达三焦，清利湿热。方用小柴胡汤加减。药用：柴胡10g，黄芩9g，党参15g，姜半夏9g，茯苓12g，白芍12g，泽泻12g，石韦15g，益母草30g，鱼腥草30g，萹蓄12g，白蔻仁6g（后下）。水煎服，每天1剂。

二诊（12月22日）：服上方10剂，腹胀明显减轻，纳食渐增，小便稍利，仍觉腰困，浮肿明显，舌体胖而暗，脉沉弦细。证属少阳枢机渐转，治当随之而变，宜健脾益肾，理气除湿，通达三焦为主。药用：党参15g，黄芪45g，益母草40g，白术12g，桂枝6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻12g，砂仁8g（后下），炒枳实10g，大腹皮12g，葶苈子10g，牛膝12g，半枝莲24g，丹参24g，石韦15g。水煎服，每天1剂。嘱强的松减量，停用其他西药。

三诊（1992年3月2日）：服上药58剂，激素已减至每天2。5mg，现小便量渐增，全身浮肿明显减轻，唯下肢仍有轻度浮肿，按之有凹陷，腰酸，腹胀不著，食纳可，精神明显好转。化验尿常规：蛋白（++），其余阴性。治宜健脾益肾，培土涩关，兼清余邪。药用：党参15g，黄芪50g，芡实15g，白术12g，茯苓15g，猪苓15g，益母草30g，石韦15g，鱼腥草25g，蒲公英12g，川续断12g，牛膝12g。水煎服，每天1剂。

四诊（3月9日）：服上药1周，浮肿基本消失，体重较初诊时减轻9。2公斤，尿量正常，经尿化验2次，蛋白少许或阴性，继以下方调理，以巩固疗效。药用：党参12g，黄芪60g，生地黄12g，猪苓15g，‘泽泻12g，茯苓15g，怀牛膝12g，狗脊12g，丹参20g，益母草30g，石韦15g，沙苑蒺藜15g，红花8g，芡实15g。水煎服，每周5剂，继服2个月。

〔按语〕本案之法重在体现灵活，初系少阳三焦壅滞，枢机不转，故治从少阳，等取效之后，及时更方变法，加重补气健脾，佐以活血化淤。脾健络通，水湿运化，三焦自通，致病情稳定，坚持服药，以巩固疗效。可以说，慢性肾炎治疗中复发的问题，亦是不容忽视的问题，本案中，即是一好的例证，揭示即使症状消失。各种化验正常，仍需守方守法，坚持服用，争取彻底治愈。

（选自《杜雨茂肾病临床经验及实验研究》）