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李杲对黄帝内经补法的研究与应用补法及补方（第1页）

李杲对《黄帝内经》补法的研究与应用（补法及补方）

李杲（1180—1251），字明之，号东垣老人，宋金时正定人。世代以富有称雄乡里。幼学儒亦爱好医药，二十多岁时，因痛悼其母死于庸医，而发誓学医。当时张元素以医名燕赵间，李杲捐千金从学之，不数年，尽得其传。公元1232年因避元兵围汴梁，辗转聊城、东平等地，于1244年回归故里。李杲被誉为金元四大家之一，其遵《黄帝内经》劳倦内伤之义，发明甘温治内伤之法，是“补土派”的创始人，其主要著作有《脉诀指掌病式图说》、《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室密藏》、《活法机要》、《医学发明》、《东垣试效方》。其中《脾胃论》论述了“内伤脾胃，百病由生”的理论。

1．补法理论

李杲所处时代正值金元混战，人民疲于奔命，恐惧忧伤，饥困劳役，致损伤脾胃，脾胃内伤疾病很是多见。而时医执古不化，或滥用《局方》温燥，或不善师仲景、河间，妄用发表寒凉，重损胃气，因此治病每多不效。正如李杲所说：“举世尽将内伤饮食、劳役不足之病，作外感寒邪、表实有余之症，及泻其表，枉死者岂胜言哉”。有感于此，他通过临床实践，以整体观为指导，创造性地总结出新的医学理论，阐发了《素问》“土者生万物”的理论，认为只有脾胃气机旺盛，升降正常，才能维持正常的生命活动。

李杲的理论大体而言，可分为三个部分，即脾胃升降、元气和阴火。他在其著作中对此作了详尽的论述。

（1）脾胃的升降功能

根据《素问·六微旨大论》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有”的论述，李杲认为，人体的生命活动从根本上讲，“无非是元气的升降出入运动”。脾胃位居中州，交通斡旋，承担着脏腑气机升降出入的枢纽作用。他在《脾胃论》中说：“万物之中，人一也，呼吸升降，放象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输**，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”五脏之中，心肺在上，上者宜降；肝肾在下，下者宜升。脾胃居中，通上连下，为精气升降之枢纽。脾主升清，输布精微化气生血，维持着机体的营养供给；胃主降浊，促使着水谷运化和传导，从而维持着“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的生理功能，肺之肃降、肝之升发、心肾交泰、水火既济，无不赖脾胃中运之枢机作用。李杲尤其重视脾之升举功能。他认为：只有谷气上行，脾气升发，元气功能充沛，生机才能洋溢活跃，阴火自会收敛潜藏。若脾胃损伤，气机升降失常，则**火内生，出现发热病症。表现：气高而喘，为烦热，为渴、头痛，而脉洪。兼见肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧等。李杲在《脾胃论》中所述道：“脾胃一伤，五乱互作，其实病，遍身壮热，为头痛目眩；肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，”又道：“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪。”

（2）脾胃与元气的关系

元气，又名“原气”“真气”，是维持人体生命的物质基础，是人体生命活动的原动力，元气根源于肾，由先天之精所化生，并赖后天之精充养而成。正如李杲所言：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，”又云：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”元气具有推动人体的生长、发育，温煦和激发各脏腑、经络等组织器官的作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》说：“五脏元真通畅，人即安和。”所以，元气充沛，各脏腑经络等组织器官功能活动就旺盛，机体强健而少病。元气的存亡，即生命的存亡。故元气对人体的正常生理活动起着重要作用。而脾胃为元气之本，对元气的盛衰，起着决定性作用。李杲论述脾胃总与元气和阳气升发联系起来，认为脾胃是元气生发输布的根蒂，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。反之，若元气的温煦和激发作用低下时，各脏腑功能就不能得到正常发挥而产生种种病变。李杲在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“若脾胃之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”在《脾胃论·三焦元气衰旺》中又说：“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”即脾胃是后天之本，气血生化之源，是元气升发转输的枢纽，若饮食所伤，导致脾胃气虚，则元气不足或不得正常升发和转输，就可引起诸多病理变化。《脾胃论》所论述的疾病，多是由于劳倦内伤，元气不足而出现的五脏、六腑、四肢、九窍所生之疾病。比如由于元气不足，阴火上冲，可出现发热，这种发热应与外感发热区别。总之，他所论述的内伤病，其病机概为元气不足或元气不能正常升发布散。此种疾病很多，最常见者有：一、气虚发热：特点发热乏力；二、气虚下陷：特点内脏下垂；三、气虚失血：特点出血证：四、气虚喘咳：特点咳嗽、气喘；五、气虚昏厥：特点眩晕、两目昏花；六、气虚九窍不利：特点耳目失聪；七、气虚不固：特点自汗盗汗；八、气虚生湿：特点面浮肢肿。

（3）对“阴火”的论述

李杲以《素问·调经论》中“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，气热熏胸，故为内热”作为阐发阴火产生的理论依据。在正常的生理情况下，“君火之下，阴精承之，相火之下，水气承之。”君相之火必须在阴精、水气的承制下，才不致过亢，而维持着正常的温煦、化气功能。正如张介宾在《类经·阴阳类》中所言：“夫肾者水也，火中生液，即真水也，水火互藏，乃至之道之所在，医家首宜省察，水藏于肾中，肾居于下焦，火藏于心，心居上焦”；《素问·阴阳应象大论》也有“故清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”的论述。对于心肾而言，心居上而为天，肾居下而为地。李杲说：“地气者人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮。”就是说肾永在脾乏气化升发作用下上升，藏于心，化为真火，更确切地说是火中之阴。心火在肺之肃降作用下，下交于地气，在胃之和降作用下，下藏于肾中，而化为真水。可见水火既济的过程是靠脾胃的枢机功能来完成的。《医学求是·血症求原论》云：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴……五行（五脏）之升降，水火（心肾）之上下交济者，升则赖脾胃气之左旋，降则赖胃气之右旋。”若脾胃无损，不仅生化有源，气机升降亦如常，肝肾心肺之气赖此得以升降交泰，上下和济。如此则水火既济，君相之火，不致过亢。龚廷贤说：“予谓人之一身，以脾胃为主，脾胃气实则得其所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济，而全天地交泰之令矣。”在病理情况下，比如饮食劳倦，内伤脾胃，致脾胃虚弱，失其升降枢机之职，则心肾之水火不能赖此得以升降交泰，阴精水气不能承制君相之火，君相之火则过于亢盛而化为“阴火”。李杲指出：“内伤脾胃，乃伤其气”，“苟饮食不节，寒湿不运，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也；起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼火也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”

2．治则治法与举例

李杲受《黄帝内经》“劳者温之，损者益之”、“火郁发之”理论的启发，认识到：“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之，惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”这是东垣治内伤病的总原则。

（1）治法

①甘温除热：甘温除热的精神贯穿了《脾胃论》全书的始终。李杲曰：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也，”又说：“饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面”。可见他认为气虚发热的病机是由于脾胃虚弱，元气不足，阴火上冲所致。并以《黄帝内经》“劳者温之，损者益之”的理论为指导，结合个人临床经验，创立了“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”的甘温除热法。

②补气升阳：内伤不足症的主要病机是元气不足或不能正常升发输布，对这一类疾病的主要治疗法则应当培补升发元气。《脾胃论》说：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。……甘温之剂生阳，阳生则阴长，”又说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从元气不足升降浮沉法，随症用药治之。”

（2）治法举例

①气虚咳喘，培土生金：《脾胃论·睥胃胜衰论》云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽，气短，气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也，”又曰：“所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肃之气伤，或胸满、少气、短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。”李杲以五行“生克制化”之原理来阐述脾与肺在病理上的相互影响，反映了五脏生理功能是相互关联和制约的关系，但均以脾胃为中心。外邪犯肺，壅阻肺气，宣降失司，日久则内伤脾气，此为子病及母。脾虚不运，痰浊内生，上干于肺，最终而致咳喘缠绵难愈。按照“治病求本”的原则，此时宜用培土生金之法，令元气充足，杜绝生痰之源则咳喘自止。沈湘妹应用此法治疗小儿间质性肺炎伴纳呆，多汗，面黄或兼低热者48例，年龄10个月～12岁，病程最长者11个月，最短者40天，其基本方以党参、黄芪、白术、茯苓、杏仁、桔梗、防风、当归、桃仁、甘草为主，加减服用，1剂／日，5天为1个疗程，治疗3个疗程，总有效率为83％。

②气虚出血，健脾以摄：早在《难经·四十二难》中就有“脾……主裹血”之说，即脾有统摄血液在脉内运行，不使其逸出脉外的作用。沈自南《金匮要略注》：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”李杲则认为“胃虚元气不足，诸病所生。”而脾之所以能统摄血液，是因为脾为气血生化之源，脾气健运，气血生化有源，则气能摄血。反之，脾气虚，气血生化不足，气的固摄作用减弱，则可使血逸出脉外而致各种出血。临**多种慢性出血性病症，属于脾气虚不能摄血者不在少数。其表现主要有胃肠道出血（呕血、便血），子宫出血（崩漏），皮下出血（紫癜）等，常伴有脾胃气虚症状。故可用健脾摄血法治之。云南中医学院附属医院尹文艳治一王姓，女，52岁。左侧鼻出血反复发作5天，量多，色淡，伴气短乏力，面色苍白，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。曾用大量清热凉血药无效，后用补中益气汤加味治疗。10剂血止，续服补中益气丸善后而愈。

③上气不足，从脾论冶：上气不足是指以头部上窍失养为主的病症。临床表现以头晕，头痛，耳鸣，耳聋，视物模糊为特征。常伴有倦怠乏力，面色无华，劳累后症状加重，脉细弱等症。《素问·玉机真脏论》曰：“脾不及则令人九窍不通。”《素问·通评虚实论》又说：“头痛，耳鸣，九窍不利，胃肠之所生也。”李杲通过长期的实践，从脾胃与元气的相互联系出发，论证了这一理论，并提出“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》），认为真气，元气，谷气，阳气……虽然名称不同，其实皆由胃气所衍化。所以，胃气一病，则水谷之海不足，清气不能荣上窍，则九窍不通。只要脾之气强，则耳目就聪明。江苏无锡中医院壮健宗李杲健脾益气升阳为大法，以补中益气汤、益气聪明汤为主，加减治疗此类疾病，在临**获得明显的疗效。

④肢痿不用，健脾可愈：痿者萎也，是指肢体筋脉弛缓，手足软弱无力，不能随意活动，久则肌肉萎缩的一种病症。其病机主要是津液、气血、精髓亏虚，筋脉失养所致。《素问·痿论》“肺热叶焦”，“则皮毛虚弱急薄，著则痿也，”对这一病机进行了高度的概括。同时还提出了“治痿者，独取阳明”的治疗大法。李杲承《素问》之理论，进一步阐述脾与肌肉的密切联系和痿证由脾肺转化为肝肾的病理过程，认为：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；……脾虚则肌肉削……”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。“病甚，则传肝肾为痿”（《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》）。只要脾机健运，就能上输精于心肺，下散精于肝肾，则清阳出上窍，实四肢，诸症自能缓解。故后世在对痿证的治疗中，不论起于何因，在立法用药时均把顾护脾胃置于首位，如：万春等治一李姓，男，65岁，患糖尿病多年，突发行路无力，时常仆倒，并日渐加重，肢体无力，不为所用。伴手足肿胀，纳呆便秘，气短乏力，面白，舌淡苔薄白，脉沉细。其认为是脾虚气血不足，元气虚衰，血脉瘀阻所致，以补中益气汤加味治之。服6剂后症状好转，四肢自觉有力，后以此法治疗1个月余痊愈。

3．方药举例

调理脾胃气机是防病治病的根本调理脾胃气机，恢复脾胃的正常升降功能，是治疗疾病的根本。李氏在论治上非常重视升降浮沉原理，处方立法强调升降。因而王鸣岗赞曰：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾之法，莫精于升降。”他针对脾胃病的各种病症，创立了补中益气汤、清暑益气汤、升阳散火汤、交泰丸、生姜和中汤等等。通过升提脾气，和降胃气，清升浊降，使阴阳谷归其位。脾胃升降功能正常，阴阳相对平衡，气机运行畅达，则诸症自愈。考《脾胃论》一书，立方63首。除其中8首外，其余55首都是东垣自创，方中大多以升阳益气药为君为臣。