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李中梓对黄帝内经补法的研究（第1页）

李中梓对《黄帝内经》补法的研究

“补法”又称补益法、补虚法，是一种补益正气，改善机体虚弱状态，增强体质的治疗大法，临床运用范围广泛。李中梓，字士才，呈念莪，明末华亭人，著有《内经知要》、《医宗必读》等。李氏治学，主张贯通诸家之长而不偏不倚。他承东垣、东斋、介宾之说，谓“先天之本在肾，后天之体在脾”。论治主张补气在补血之先，养血当在滋阴之上。

1．医论

（1）水火阴阳论

水为阴，火为阳，水火相济，阴阳互根，是祖国医学的基本理论之一。历代医学皆从自己的实践经验进行了新的理解和不同的体会。如刘完素强调“火”、“热”发病说，李杲重脾胃阳气；朱震亨提出了“阳有余阴不足论”；张介宾则认为“阳非有余而阴本不足”，李氏对医理的研究，是以人体阴阳水火的互济、燮变为基础的。认为脾有阴阳、肾分水火，宜平不宜偏，宜交不宜分。论治则主张补气在补血之先，养阳在滋阴之上。其对人之气血、阴阳、水火的认识更为深刻。

①论水火，重互济：中医基础理论认为：心在五行属火，位居于上而属阳；肾在五行属水，位居于下而属于阴。从阴阳、水火和升降理论来说，位于下者，以上升为顺；位于上者，以下降为和。《素问·六微旨大论》说的“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”，即是从宇宙的范围来说明阴阳、水火的升降。李氏认为，“天地造化之机，水火而已矣”这种水火之机在于互济，“炎上者欲其下降，润下者欲其上升，谓之水火交而成既济。火不制其上炎，水不禁其就下。谓之水火不交而成未济。”如：“太旱物不生，火偏盛也；太涝物亦不生，水偏盛也。”于是“煦之以阳光，滞之以雨露，水火和平，物将番滋。”李氏认为，人体之水火与天地之水火互济同理。心属火，肾属水，心火须下降于肾，以温肾水，使肾水不寒；肾水亦须上济于心，以养心火，使心火不炎。在生理状态下的这种“水火既济”表现为“心肾相交”的关系。若肾阴不足，心火独亢，不能下交于肾，则为心肾水火未济。可见心烦、失眠、腰酸、遗精等病理变化。治当交通心肾、既济水火。肾又为水火之宅，寓阴阳之用，故李氏治先天根本亦有水火之分。水不足而引起火旺者，用六味丸壮水之源以制阳光；火不足而导致水盛的，用八味丸益火之主以消阴翳。

②论阴阳，养阳在滋阴之上：阴阳燮理是万物变化的根本。阴阳**，则万物化生，阴阳分离，则万物息也。故李氏说：“万物之生杀，莫不以阴阳为木始也。”天有四时，春生夏长，秋收冬藏，长夏居中，为四时升降浮沉之枢纽。而人以脾胃为枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。只有阴阳协调，则精足而神全。如阴阳一方偏盛或偏衰，将破坏正常的平衡而波及五脏六腑、表里内外、四肢九窍，影响机体整个气化功能而发生种种病理变化。故李氏曰：“阴阳和则得其平，一至有偏胜病斯作矣。”在阴阳互为生化的过程中，李氏认为阳是起主要作用的。故曰：“在于人者，亦惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊、孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天之无日等矣。欲保天年，其可得乎?”认为人体的生长，衰老也是和阳气息息相关的。只有阳气旺盛，才能温养五脏，使君火昭明，营卫调和，肌表固密，水谷腐熟，开合有度，以尽天年。为此，李氏强调：“阴阳并需，而养阳在滋阴之上。是非昂火而抑水，不如是不得其平也。”可见李氏于阴阳二端非平均而待、而是重视阳的一面，以维持其相对的平衡。

③论气血，补气在补血之先：李氏论人体之水火、阴阳、气血是相互参台的。认为人身之水火，即阴阳，即气血也。三位一体，异称而同理。然气血之中，他又颇重阳气之功，故曰：“阳气生旺，则阴血赖以长养；阳气衰杀，则阴血无由调和，此阴从阳之至理。”气之于血，有温煦、化生、推动、统摄的作用。气虚无以化生，血必因之而虚少；气虚无以温煦，血必闪之而凝滞；气衰无以推动，血必闪之而瘀阻；气陷而不能统摄，则血常因之而外溢。为此，李氏强调：“气药有生血之功，血药无益气之理也。”在辩证施治时，亦是多用温补而远避寒凉，注重调养而专防克伐，并且对药性也据此而加以解释：“药性之温者，于时为春，所以生万物者也；药性之热者，于时为夏，所以长万物者也；药性之凉者，于时为秋，所以萧万物者也；药性之寒者，于时为冬，所以杀万物者也”在治疗上又提出了“气血俱要，而补气在补血之先”的原则，并常以补血药中配以益气之品，足见李氏重视人体阳气之一斑。

（2）古今元气不同论

古人有言：“用古方疗今病，譬之拆旧料改新房，不再经匠之手，其可用乎?”李氏指出其原因，“当天地初开，气化浓密，则受气常强，及其久也，气化渐薄，则受气常弱。故东汉之世，促景处方，辄以两计；宋元而后，东垣、丹溪不过钱计而已。”李氏认为随着时间推移天地之气由浓密逐渐稀薄，人之元气转薄，故用药补益应加量，泻下应减量。中医学的气一元论认为，气是世界本源，是构成天地万物的基本元素。人为万物之灵，是自然的产物。气一元论以“气”为中介将人与天地联系起来。天地人三才一体，统一于气。人的生命现象必然受天地自然界规律的影响。李氏的古今元气不同论正体现了天地人三才一体的思想。现代科技发展带来的环境污染等负面影响以及人为的乱砍乱伐等行为对环境造成的影响，导致我们居住的环境已大不如前，环境污染日益严重，自然环境的破坏必然打乱天地人三才一体的统一，导致人元气的虚弱。因此，我们应考虑到随着时代的变迁所产生的自然环境的变化，在临症之时做到“假令病宜用热，亦当先之以温；病宜用寒，亦当先之以清，纵有积宜消，必须先养胃气；纵有邪宜祛，必须随时逐散，不得过剂，以伤气血。”

（3）肾为先天之本，脾为后天之本论

《黄帝内经》认为“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“精者身之本”，“人始生，先成精”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。李氏出于对“治病必求于本”的中医基本理念的明晰化追求，集宋代以降各家之说，在《医宗必读》中提出了专篇“肾为先天本脾为后天本论”，文中称“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。……水生木而后肝成，木成火而后肝心成，火生土而后脾成，土成金而后肺成，五脏既成，六腑随之，四肢乃具，百骸乃全。……故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者。……盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死，……一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者，故曰肝后天之本在脾。”李中梓又强调说：“肾何以为先天之本?盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲芯，一茎即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成，五脏既成，六腑随之，四肢乃具，百骸乃全。”明确表明“肾”先他脏而成，并对他脏的形成起着决定性的影响，其意即在于强调胎儿时期“肾”之功能对胎孕发育过程中其他脏器的温煦、推动、激发、濡养的重要作用。肾藏精，而精为身之本，先身而生。

（4）富贵贫贱辨论

张子和“其所用药，惟人攻人伐，其于病也，所在神奇。”薜立斋“其所用药，惟大温大补，其于病也，亦所在神奇。”“何两公之用药相反，而收效若一耶?”李氏以为“富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力。富贵者膏粱自奉，贫贱者藜藿苟充。富贵者曲房广厦，贫贱者陋巷茅茨。劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强。膏粱自奉者脏腑恒娇，藜藿苟充者脏腑恒固。曲房广厦者，玄府疏而六**易客，茅茨陋巷者，腠理密而外邪难干。故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻邪。”李氏的富贵贫贱治病有别论实质体现了中医按体质论治的精神。体质是治疗疾病的重要依据。在疾病的防治过程中，按体质论治既是因人制宜的重要内容，又是中医治疗的特色所在。临床所见同一种病变，同一种治法，但是对此人有效，对他人则不但无效，反而有害，其原因就在于病同而人不同。人的体质在一生中并非是一成不变的，而是在后天各种因素的综合影响下不断变化着的。“富贵者膏粱自奉，贫贱者藜藿苟充”、“膏粱自奉者脏腑恒娇，藜蓉苟充者脏腑恒固”正是说明了饮食营养是决定体质强弱的重要因素。《黄帝内经》正是认识到了饮食偏嗜对机体的危害；诸如“肥者令人内热，甘者令人中满”、“膏粱之变，足生大丁”等。在现实社会来说，合理的膳食结构，科学的饮食习惯，保持适当的营养水平，对维护和增强体质有很大影响。“富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力”、“劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强”说明了劳动和运动对体质的影响。现代社会，随着科学技术的高度发展，体力劳动和脑力劳动的关系越来越密不可分。一般来说，劳逸适度，劳而不倦对体质的增强有强积极的作用。但是过于繁重的体力劳动对体质必将产生不利的影响。而且，形体过度安逸，又可使机体气血运行迟缓，气机阻滞，脏腑功能减弱，正气不足。故当有劳有逸，劳逸适度。富贵者曲房广厦，贫贱者陋巷茅茨。曲房广厦者，玄府疏而六**易客；茅茨陋巷者，腠理密而外邪难干。说明了环境因素对体质的影响。中国幅员广大，人体体质的地区性差异颇为明显，早在《素问·异法方宜论》中就曾详细地论述过东西南北中各地人的体质特征。因此，中医在诊断和治疗上强调“因地制宜”，所谓“善疗疾病者，必先别方土”从临症中可以看到，在同样的致病因素下，常会发生不同的病理反应。虽同是一种疾病，又有许多不同症型，这些差异性常常是以体质因素为基点的。不同的体质产生了不同性质的代谢过程，因而又产生了不同的机体反应，这就决定了临**疾病的症状表现、病机病理诸方面的差别。李氏的富贵贫贱治病有别论，论述了饮食、劳动、环境三个方面的后天因素对体质的影响，并提出了依据体质不同而论治的观点。为我们今天诊治个体化问题及贯彻诊治个体化原则提供了理论指导。

2．临症论治经验

（1）脾肾同治

孙思邈注重先天，提出补脾不如补肾；许叔微重视后天，提出补肾不如补脾。金元以降。诸医家众说纷纭，各有所重。李中梓则继承薛己之说，淹通诸医家之长而不偏不倚，提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”的脾肾并重的观点，认为无论养生、治病皆必求其根本。“本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之本，澄其源而流自清，濯其根而枝乃茂。”因此，在治伤寒危急之时，“必诊大细，以察肾气之盛衰；必诊冲阳，以察胃气之有无。两脉既在，他脉可弗问也。其理论根据是“人之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯槁。根本将白生”。而对脾肾的治疗，李氏谓：“治先天根本，则有水火之分，水不足者用六味九，壮水之源以制阳光；火不足者用八味九，益火之主以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者。枳术九主之；劳倦伤者，补中益气主之。”

李氏认为脾肾之间的关系十分密切。营血化生在脾，真精密藏在肾；脾是五脏六腑供养之本、肾是五脏六腑生成之本。二者有“相赞之功能”“为生人之根本”，所以必须脾肾并重，脾肾同治，先天济后天，后天助先天。这是李氏兼取诸家，灵活变通又平正不颇之例证。

李氏还进一步指出：“夫脾具土德，脾安则土为余母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安。通过对脾肾互济的精当阐述，从而突出了脾肾同治的重要性，应用于治理虚弱疾患就更为明白，更为切合。具体应用可分：

①脾肾同补：李氏指出：“补肾理脾法当兼行。”这是因为脾肾分主气血，故有水火之用，阴阳之变。而“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，宜不可偏也。”如虚劳症伤及脾肾两脏时，可脾肾同补。如《医宗必读·虚劳》曰：“水为万物之源，土为万物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生，夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源且土不凌水，水安其位。故脾安则肾安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌上，湿火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也…救肾者必本于阴血，血主濡之，血属阴主下降，虚则上升当敛，而抑六味丸是也，救脾者必本于阳气，气主煦之，气为阳主上升，虚则下陷当升而举补中益气汤是也。”补脾常用补中益气、四君、六君、归脾等方，补肾常用六味、八味、大补阴、左归、右归等方。或一日之中，朝服补中益气汤以培补元气，夕进六味丸、八味丸以滋肾中水火。其特点是：理脾不拘于辛燥升提，治肾不拘于滋腻呆滞。随症化裁，灵活变通。不仅仅是养正和补虚，而着重于治本。李氏这种“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”的观点，统一了孙思邈“补脾不如补肾”、许叔微“补肾不如补脾”的两家之说。

②补肾为主兼以补脾：救肾者必本于阴血，故肾病为急，当补肾为主，六味丸是也。然李氏认为：“补肾之中，不脱扶脾……气药有生血之功，血药无益气之理也。”故“虚者必补以人参之甘温，阳生明长之理也。”同时，如欲以甘寒补肾，又恐减食而不利于脾，故在滋肾药中佐以砂仁、沉香行气以助脾胃。如李氏在《医宗必读·虚劳》中曰：“痨症之死多死于泄泻，……又如补肾理脾法当兼行，然方欲以甘寒补肾，其人减食又恐不利于脾，方欲以辛温。”他在《医宗必读·痢疾》中指出：久痢必致肾衰，故治痢不知补肾，非其治也，需用附、桂大补命门，兼以四君、归脾、补中益气补脾虚，以复肾中之阴，以救脾家之母。否则，“饮食何由进，门户何由固，真元何由复?”

③补脾为主兼以补肾：对于后天之本而言，“脾胃者具坤顺之德。有乾健之运，故坤德或渐，补土以平其卑监，乾健稍驰，益火以助其转运”，说明滋养无源重在治脾以补土，运化不健须益肾火以助运。如欲辛温扶脾，又恐愈耗肾水，可在扶脾之中，参以五味子，以酸甘化阴。李氏在《医宗必读·泄泻》中指出，泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚。故其治法首用四君、归脾、十全、补中以补脾虚，但“积虚者必挟寒，脾虚者必补肾”，故在健脾之中加以附、桂、姜等温肾以助脾运。