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第二节 证治（第1页）

第二节证治

（一）疟母（鳖甲煎丸证）

【原文研读】

［代表原文］

病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不瘥，當月盡解；如其不瘥，當云何?師曰：此結爲癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。（2）

［白话语释］

提要

论述疟病的预后及疟母的形成与治法。

语译

疟病如果是阴历初一发病的，经过治疗，一般在十五天时就应痊愈。如果经过十五天还未愈，那么，到一个月亦应该痊愈了。假如经过三十天，疟病仍然未愈的，又称作什么病呢?老师回答说：这是由于病久正衰，疟邪与痰瘀互结于胁下，形成了瘕块，称为疟母。应当抓紧时间治疗，可选用鳖甲煎丸。

阐释

本条讨论了三个问题。第一，关于疟病的预后，认为主要与人体正气的强弱有关。原文通过列举时气的变更影响人体正气的盛衰变化，来判断疟病的预后。这是因为古人认为五日为一候，三候为一节气。自然气候的变化与人息息相关，随着节气的更移，人身的营卫气血亦随之不断地更新、充沛。正气旺盛，则可祛邪外出，故病当愈。对原文的“十五日”、“当月”等具体的数字，我们不必拘泥，着重领会其重视正气的思想，及早治疗。第二，疟母的形成，与病久正衰，疟邪不解有关。由于误治或失治，疟病经久不愈，反复发作，导致正气渐虚；疟邪不去，影响气血的运行，日久可形成痰瘀，疟邪与痰瘀互结，聚于胁下，便形成癥块，这称为疟母。第三，疟母的治疗：从其形成过程可以看出，疟母是正虚邪实之证，若不及时治疗，则疟邪与痰瘀锢结难解，正气日损，恐有他变，所以应当“急治之”。根据《素问。至真要大论》“坚者削之”及首篇“随其所得而攻之”的宗旨，予鳖甲煎丸扶正祛邪，软坚化痰，活血化瘀。

【原文解析】

［主要脉症］

胁下有痞块，寒热阵作，或疼痛，或拒按，痛处不移，按之不动，肌肉消瘦，饮食不振，或困倦，或四肢无力，女子月经闭而不行，舌紫有瘀点或瘀斑，脉涩或沉。

［病机］

疟邪、瘀浊、痰热搏结胁下而成疟母。

［治法］

扶正搜邪，软坚散结，逐瘀通络，涤痰消癥。

［主方］

鱉甲煎丸方

鱉甲十二分（炙）烏扇三分（燒）黄芩三分柴胡六分鼠婦三分（熬）乾薑三分大黄三分芍藥五分桂枝五分葶靂一分（熬）石韋三分（去毛）厚樸三分牡丹五分（去心）瞿麥二分紫葳三分半夏一分人參一分蟲五分（熬）阿膠三分（炙）蜂窠四分（炙）赤硝十二分蜣螂六分（熬）桃仁二分

上二十三味為末。取煅竈（zào）下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，着鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，内諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟲五分，無鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥為丸。

［主方分析］

重用鳖甲为君，软坚消癥。邪结气分者，用大黄、芍药、虫（土鳖虫）、桃仁、赤硝（硝石）、牡丹、鼠妇（地虱婆）、紫葳（凌霄花）、蜂窠、蜣螂攻消血结，逐瘀化癥为臣。邪结气分者，用厚朴、石韦、瞿麦、乌扇（射干）等下气利小便；葶苈、半夏涤痰消瘕，六药为佐。调寒热，和阴阳，有黄芩、干姜；通营卫则用桂枝、柴胡；益气血，又有人参、阿胶；煅灶下灰之温，清酒之热，亦助鳖甲消癥散结之功，诸药为使。鳖甲煎丸药共25味，为丸服者，取其峻药缓攻，逐渐消磨癥瘕，使疟邪尽去而不伤正。

［比较鉴别］

鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、蜀漆散、柴胡去半夏加瓜蒌根汤、柴胡桂姜汤均治疟疾。但柴胡桂姜汤与柴胡去半夏加瓜蒌根汤虽同治邪伏少阳之证，然前方证兼有水饮内停而寒多热少，后方证兼有津伤及劳疟；白虎加桂枝汤主治邪热挟有表寒，热多寒少之温疟；而鳖甲煎丸则主治疟母，即由各种疟疾迁延日久，疟邪深人血络，假血依痰所致，症见胁下有块，腹中疼痛，时有寒热，纳呆消瘦，舌暗有瘀点，脉弦小紧。

【临床应用】

［应用要点］

（1）乌扇即射干之别名；赤硝本指产于赤山（江苏句容县）的硝石，可用一般的硝石（即火硝）；蜣螂与鼠妇一般药房不备，可用水蛭、穿山甲等代替。

（2）煅灶下灰一般方书不载，梁代陶弘景将其收入《本草经集注》“别录”之下品，云“此煅铁灶中灰尔，兼得铁力故也”。由此可知，用煅灶下灰治疗疟母，主要在于其中所含的铁质，其与人参、阿胶共有补养气血作用。

（3）鳖甲煎丸并非专治疟母，凡属正虚邪久不除的，如肝硬化，血吸虫病引起的肝脾肿大，白血病之巨脾，卵巢肿瘤，子宫肌瘤及腹腔其他类型的肿瘤，都可用。

［医案举例］

郭某，女，52岁。脾肿大4～5年，五年前曾患定期发寒热，经县医院诊断为疟疾。运用各种抗疟疗法症状缓解，而遗留经常发低热。半年后，经医生检查发现脾脏肿大肋下2～3厘米，给予各种对症疗法，效果不佳。脾脏继续肿大。近一年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛如绵，午后更甚。食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至胁下10厘米，肝未触及，下肢浮肿，脉数而弱，舌胖有齿印。据此脉证，属《金匮》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之。鳖甲120克，黄芩30克，柴胡60克，干姜30克，大黄30克，芍药45克，葶苈15克，厚朴30克，牡丹皮45克，凌霄花30克，半夏15克，人参15克，阿胶30克，蜂房炙45克，芒硝90克，桃仁15克，射干20克，桂枝30克，鼠妇（即地虱）30克，瞿麦15克，虫60克，蜣螂60克，以上诸药，蜜炙为丸，每丸重10克，日服2丸。服完一剂后，各种症状有不同程度好转，下肢浮肿消失，此后又服一剂，诸症悉平，脾脏继续缩小，至肋下有6厘米，各种自觉症状均消失，故不足为患。遂停药，自己调养。

［赵明锐．经方发挥．太原：山西人民出版社，1982．153，154］

（二）瘅疟

【原文研读】