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第三节 证治（第4页）

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下績坚满，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）

［白话语释］

提要

论述饮留心下欲去未尽的证治。

语译

病人脉象为伏，想要下利，下利后反而感到爽快舒适，虽然下利，但心下仍继续坚硬胀满，这是留饮将去而未去的缘故，用甘遂半夏汤主治。

阐释

本条拟从两方面进行分析。

（1）本条留饮欲去未去的症状、病机、治法。

除前述脉症而外，尚见“虽利，心下续坚满”，一个“续”字，可知在“其人欲自利”之前，早有“心下坚满”症，即使在下利之后，“利反快”爽，但快爽不久，心下继续见坚硬胀满，说明留饮牢结，未能去尽。“此为留饮欲去故也”一句，《医宗金鉴》提出“当在利反快”之下，方合因势利导之理。原文“欲去”者，徐彬云，“虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动，故曰欲去”，但新饮仍然日积。则本条病机为：留饮欲去未去而新饮日积。

（2）本方煎煮法、用量、甘遂与甘草相反的问题。

原文所载甘遂与甘草的计量方法，与《金匮要略》其他含有甘遂或甘草的方剂不同。对临床报道的分析发现，若甘遂、甘草都作煎剂或散剂时，二药多取等量，或甘草小于甘遂；若甘草水煎，甘遂用散剂冲服，则既有取二药等量者，也有甘草大于甘遂者。而动物实验发现，甘草与甘遂配伍应用并取同一种剂型时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大，故使用本方应加留意。此外，本方的煎煮法，宜从《备急千金要方·卷十八·痰饮第六》记载，即甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，然后将二药汁加蜜合煎，顿服之。其关键之处，一是甘遂不与甘草以同一种剂型同煎；二是最后合煎时，一定要加白蜜。现代临床医家也有将甘遂研末，3克以内冲服，或装入胶囊服或人余药药汁加蜜再煎。若用煎剂，甘遂当少于8克，可直攻水饮而不致毒人。

【原文解析】

［主要脉症］

胸脘痞闷，心下续坚满，咳喘腹痛，肠间沥沥有水声，欲下利，利反快，大便溏泄，夹有黏液或身体局部有积液，小便不利，呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮，苔白滑，或厚腻，脉沉伏或沉弦有力。

［病机］

留饮欲去未尽，新饮日积。

［治法］

攻下逐饮，因势利导。

［主方］

甘遂半夏湯方

甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍藥五枚甘草（如指大）一枚（炙），一本作無

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，以藥汁煎取八合，頓服之。

［主方分析］

本方主用攻逐膈膜心下留饮的甘遂，驱水由胃肠随大便而去，佐以半夏散结除痰、降浊下行，补甘遂之不逮，再加芍药散结和阴，甘草护液调中，蜂蜜缓中解毒，共奏开破利导而不伤正之功。甘遂半夏汤为攻逐留饮之猛剂，正是取其甘遂、甘草二药相反，同用之以激**久留深伏的饮邪，使之下降外出。

［注意事项］

（1）用量甘遂大者3枚约7．5克（煎剂），言其量从小而直攻水饮，不致毒人。一般单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。本品内服过量，其中毒反应为腹痛，剧烈腹泻水样便，呈里急后重感；如服量较多，可出现霍乱样米汤状大便，并有恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、血压下降、脱水、呼吸困难、脉搏细弱、体温下降、谵语、发绀等症状；可因呼吸循环衰竭致死。

（2）服法本方为逐水攻坚之峻剂，服后必见水泻，黏腻如鱼冻样物。故宜顿服；服后自觉从左胸部或胸腔部，有水声下行者，为药中病所；如水饮积聚，暂时难去尽者，宜采用补脾或补益心脾或肾气丸之方，与本方交替用之，既稳妥又可祛邪，攻邪又不伤正。

［比较鉴别］

甘遂半夏汤与十枣汤均可治疗痰饮病，同有心下痞坚满之症，均为峻下攻邪剂，同用泻下逐水之甘遂，但两者病机、病位、病证、方药配伍有所不同。前者病属留饮，饮邪久留心下胃肠不去，致使阳气不通而出现伏脉（持脉重按至筋骨始得），不经攻下而欲下利，利后反感舒适，是饮邪欲去，但因大部分饮邪仍盘结在心下，故而心下仍感痞胀坚满，甚至兼有挛痛，治以甘遂半夏汤因势利导，行水散结而攻之，方中芍药、甘草与甘遂、半夏相反相成，且能缓急止痛。后者病属悬饮、支饮，病因饮邪结聚胸胁、咳引胁下痛，伴见于呕、短气、不得卧，大便秘结或不畅等症，故以峻下逐水之十枣汤逐水散结，必以泻下痰饮为有效。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方可用于心包积液、胸腔积液、痰饮咳喘等证见呼气困难、胸部痞满者，或留饮胃痛、痰湿内停的“腹壁脂肪增多症”。顽固性腹泻、闭经、肝硬化腹水、肺心病腹水，肾积水、尿毒症水肿等见上述证机者。

（2）临证加减

①胸满、饮邪上逆者，加枳实、厚朴泄满。

②口渴加芒硝清热润下。

［医案举例］