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第二节 证治（第6页）

（五）急证（薏苡附子散证）

【原文研读】

［代表原文］

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）

［白话语释］

提要

论述胸痹急重证的治疗。

语译

胸痹病发作，情势急迫的，用薏苡附子散主治。

阐释

原文“缓急”按《史记·游侠列传序》曰：“且缓急人之所时有也。”说明“缓急”一词的古义是困危、情势急迫之意。本条叙证简略，既云胸痹，可知应有喘息咳唾，胸前疼痛，或心痛彻背等症，其胸痛剧烈，还伴有筋脉拘挛症候，乃由阴寒之邪壅盛，胸阳被遏所致。故用薏苡附子散以温经散寒、除湿止痛。

【原文解析】

［主要脉症］

胸痹，喘息咳唾，胸背彻痛，突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，短气，面色苍白，四末厥冷，筋脉拘急，舌质淡，苔白滑或唇舌青紫，脉沉或沉紧。或兼寒湿痹证，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。

［病机］

心肾阳虚，寒湿痹阻。

［治法］

强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛。

［主方］

薏苡附子散方

薏苡仁十五兩大附子十枚（炮）

上兩味，杵爲散，服方寸匕，日三服。

［主方分析］

重用炮附子十枚（中大者约150克），强心温肾，祛散寒湿。用薏苡仁渗湿宣痹，缓解筋脉拘挛。病势急迫，故用散剂，每次虽仅服方寸匕（1．5克），但功专力厚，以求速效，仍有缓急止痛之功。

［注意事项］

（1）仲景对附子的用法有生用和炮用之别。凡亡阳急证，需回阳救逆的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤。凡因风寒湿痹着于肌表筋骨，需温经散寒，助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤。证属沉寒痼冷的，则多用乌头，其止痛作用更强。此外，临床中用附子当注意剂量。用于引经药者，5克左右；温经止痛者，10克左右；回阳救逆者，15克左右；或据病情之轻重增减用量。

（2）若改用汤剂，制附子必须先煎或与生姜等量同煎50分钟左右，以不麻口为度。然后再下薏苡仁同煎。生姜不仅善制附子毒性，且助其温阳散寒之力。

（3）痰热胸痹者禁用。

［比较鉴别］

薏苡附子散与人参汤（理中丸）均可治疗虚寒性胸痹，但前者以寒湿痹阻胸阳为主，疼痛剧烈，治疗重在温阳除湿，祛寒止痛；后者以气虚为主，疼痛势缓，治疗重在补气助阳以祛寒。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方还可以治疗冠心病心绞痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、肋软骨炎、心肌梗死、心律不齐、心肌缺血、慢性胆囊炎、急／慢性胃炎等病症而见上述证机者。

（2）临证加减

①寒湿胸痛，胸背刺痛，唇舌紫暗加川芎、丹参。

②胁痛太息，烦躁易怒加柴胡、白芍。

③胸脘痞闷，呕恶多痰加苍术、半夏。

［医案举例］

吴某，女，49岁，干部。患冠心病心绞痛已近2年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服瓜蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系刚洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，或疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人参30克，参三七24克。先煎参、附，后纳苡仁、三七，浓煎频呷。只2剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。