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什么是肾移植后高血压（第2页）

TRAS

移植肾肾小球。肾炎复发或新发

免疫抑制药物

CsA

皮质类固醇

原发性高血压复发

高血压患者的供肾传递

三、肾移植后高血压的诊断

反复多次测压确定肾移植后高血压并不困难。临**通常以在未服用任何降压药物的情况下，收缩压150mmHg或舒张压95mmHg，即可诊断为肾移植后高血压。由于引起肾移植后高血压的因素较多，诊断的目的是要明确某阶段引起高血压的主要病因，以对治疗有指导作用。目前对原肾及TRAS的因素，可采取针对病因的侵入性纠正治疗，一般血压都能控制，因而诊断出原肾及TRAS的因素有特别重要的意义。透析肾衰患者如存在持续高血压成功的。肾移植术后仍有高血压，临**常考虑这种肾移植后高血压是由于原肾引起。在CsA应用前，临床研究认为肾移植后高血压如经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后，在全身血压下降的同时，移植肾血流量增加，则高度提示是原肾的因素在起作用。但自从应用CsA后，由于CsA引起移植肾肾小球入球动脉的收缩因而对ACEI不敏感，因而对于原肾引起的肾移植后高血压，通过上述的方法，不能得到确切的鉴别诊断。移植肾功能稳定的患者突然出现高血压或原有的高血压突然恶化，应警惕有无TRAS。文献报道TRAS患者中有78％～88％可在移植肾区出现血管杂音。这是一个重要的体征，但无特异性，因为出现血管杂音的原因常见的还有髂动脉粥样硬化、贫血，甚至EH等。ACEI治疗后在全身血压下降的同时，肾功能恶化，停用ACEI，肾功能又能恢复正常，虽可高度提示TRAS，但仍缺乏准确性。上述病史、临床表现虽然是诊断中不可忽略的，但要明确诊断仍需建立一些特殊的检查手段。目前对TRAS的检查已有下列方法。

1．开搏通（Captopril）—肾图

将开搏通（阻断血管紧张素Ⅱ形成）与肾图联合应用，用来诊断TRAS的阳性标准：移植肾对示踪剂吸收降低、至峰值时间延长和示踪剂在肾皮质区滞留时间明显延长。有人总结此诊断TRAS的敏感性达80％～90％，特异性达70％～94％。开搏通—肾图，不仅具有上述诊断价值，而且还可用来预测治疗效果。临床存在这样的情况，患者虽存在TRAS，但并非就是导致肾移植后高血压的原因，这部分患者即使TRAS得到纠正，血压仍得不到较好的控制。血管造影已明确TRAS的患者，如果开搏通—肾图正常，那么血管成形术后，血压改善可能有限，而开搏通—肾图同时合并异常，则血管成形术后，大多数患者的血压及肌酐可得到明显的改善。

2．多普勒彩超（CDI）

CDI是一种无创伤、先进的检查方法，具有对移植肾无毒性，可重复多次检查进行前后对比等优点。TRAS患者CDI显示动脉血流收缩期Vmax100cm／s，舒张期频谱曲线下降或上升缓慢。DeaRAS诊断的敏感性达100％，特异性达70。2％。但CDI对动脉端侧吻合、肥胖患者、有多支肾动脉或段动脉狭窄者，其应用受到限制。

3．血管造影

随着对上述两项侵入性检查经验的不断积累，患者需作血管造影的几率减少。但就目前而言，血管造影仍是诊断TRAS的一项最基本的检查，也是验证其他检查手段准确性的全标准。目前多采取经皮穿刺股动脉插管选择性移植肾动脉造影，此法得到的图像清晰，能显示狭窄的部位、程度、性质，为手术治疗提供必要的依据。

利用周围静脉血、原肾静脉血、移植肾静脉血中的肾素活性的定量及定位测量对诊断原肾或TRAS有一定的意义。但要考虑到移植。肾功能正常的患者，其肾素—血管紧张系统一般仍是一个完整的具有反馈功能的系统，一些药物及患者的容量状况会影响肾素—血管紧张素的水平，静脉内放置导管位置是否准确、标本采集的方法、标本采集的时间及测量方法本身的准确性，均会影响到结果的可信性。

排除了原肾及TRAS的因素后，就需多考虑免疫抑制药物，特别是CsA及慢性排斥等其他因素的存在。对病因难以判明的移植，肾穿刺活检也许是明确病因的最后办法。

四、治疗

肾移植后高血压的治疗应采取综合性措施。可从三方面进行，即内科治疗、手术治疗和放射性介入治疗。各种疗法均具有一定作用和局限性。对任何一个病例的处理则视其具体病情而定，并可联合应用。治疗目的在于尽快控制或降低血压，恢复足够的移植肾血流量，保护移植肾功能。

1．内科治疗

对不宜或不能采取手术或放射性介入治疗的病例，采用内科治疗。多数患者经全身治疗和应用药物可使血压下降。对需行手术或放射介入治疗的患者，内科治疗也是术前准备和术后处理的重要措施。可见内科治疗是肾移植后高血压的一个基本性治疗。内科治疗包括注意饮食和营养物摄取，适当控制水分和钠盐，适量运动，控制体重，戒酒、戒烟，应用药物等。

应用降压药治疗，是根据肾移植后高血压的原因和发病机制特点用药，以保护移植肾功能为基点。随着对肾移植高血压发病机制研究的逐步深化，降压治疗方案在不断修改中趋于完善。由于肾移植后高血压常是多因素致病，其降压治疗往往需多种药物联合应用。常用药物有以下几类：

（1）钙通道阻滞剂（CCB）。是肾移植后高血压治疗中最常用的降压药，被大多数肾移植中心作为首选降压药。CCB能有效地降低肾移植后高血压，降低周围血管阻力和肾血管阻力，使肾小球滤过率（GFR）和有效肾血浆流量（ERPF）升高。临床和实验研究显示，CCB能够减轻CsA引起的血管收缩，扩张入球动脉，增加尿钠排出，可以说CCB对肾脏的所有作用几乎均与CsA对肾脏的作用相反，故CCB尤其适用于CAH。目前对CCB保护肾功能和降低蛋白尿的作用尚存有争议。CCB的副作用有头痛、面红、浮肿、齿龈增生等，见于约20%的肾移植患者。长效制剂如氨氯地平、硝苯地平控释片的副作用较少，每天只需服药1次，降压平稳，国内学者唐树德等将氨氯地平、硝苯地平控释片应用于肾移植后高血压的治疗，有明显保护移植肾功能作用，也有明显降压作用，取得较好疗效。用药中应当注意的是，部分CCB通过对肝细胞色素P450系统的作用影响CsA代谢，使CsA清除减少，血浓度可增加40％～50％。不同CCB对CsA代谢的影响有所不同，硝苯地平、氨氯地平对CsA血浓度无影响，而地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米可增加CsA血浓度。CCB对移植肾保护作用机制可能有以下几个方面：①降低体循环压力；②增加肾血流，提高氧和营养供应；③使ATP和ADP耗竭减慢；④肾增殖减轻，尤其是肾小球基膜增殖减少；⑤改善尿毒症性。肾钙质沉着；⑥减少生长因子的促有丝分裂；⑦抑制钙内流；⑧减少自由基形成等。由于以上机制，氨氯地平、硝苯地平控释片可能是使肾移植后高血压患者的移植肾功能得以好转的原因。

（2）利尿剂。由于皮质类固醇、CsA可引起水钠潴留，移植肾功能不良时，也会有水钠潴留，应用利尿剂降低容量负荷是治疗肾移植后高血压的基本措施。利尿剂中袢利尿剂较为理想，其作用较噻嗪类利尿剂强，副作用少。在肾移植患者，袢利尿剂的副作用有低血钾、高血脂、可能增加甲状腺功能亢进的发生率。保钾利尿剂一般不用，与CsA并用更易发生高血钾。应用利尿剂时要避免容量负荷过低，因为CsA治疗的患者在低血容量时易发生肾前性氮质血症，肌酐、尿素氮升高易被误诊为排斥反应。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。能有效地降低血压，改善肾血流动力，在使用CsA年代前曾广泛用于肾移植后高血压，特别是难治性肾移植后高血压。目前主要用于与原位肾相关的肾移植后高血压、慢性排斥和肾移植后红细胞增多症引起的肾移植后高血压。ACEI的保护移植肾功能和减轻蛋白尿的作用尚待进一步的临床验证。ACEI对CAH的效果不理想。应当特别注意的是，在一些肾移植患者ACEI能引起可逆性GFR下降，甚至急性肾衰，尤其是在有TRAS、应用CSA、术后初期肾功能未完全恢复时应慎用。

（4）其他降压药。血管扩张剂（肼苯哒嗪hydralazine、长压定minoxidil），中枢性降压药（可乐定e），α、β受体阻滞剂（哌唑嗪prazosin、心得安propranolol、倍他乐克metoprolol），复方制剂（如珍菊降压片）等在肾移植后高血压的治疗中没有特殊的利和弊，一般不作为首选用药，在联合降压方案中应用适当，可能增加疗效。

最近的研究发现，抗内皮素抗体和内皮素受体拮抗剂能消除CSH的缩血管作用，已有药厂将其作为新一类的降压药进行研制。

2．放射介入治疗

（1）原肾动脉栓塞。原肾除可手术切除外，还可行原肾动脉栓塞术。即经皮穿刺股动脉插管选择性肾动脉造影，双肾动脉显影清楚后，注入栓塞剂，如无水乙醇等可将原肾栓塞，以消除原肾的影响。但这种方法的并发症并未减少，再加上目前认识到终末期肾衰患者发生。肾癌的比率增加，多数还是主张进行双肾切除为好。

（2）经皮腔内血管成形术（PereousTransluminalAngioplasty，PTA）。1978年Gruntzig首先创用PTA扩张非移植者的肾动脉狭窄获得成功，为肾动脉狭窄的治疗开辟了新的途径。此后PTA在临**被迅速推广应用，并应用于移植肾动脉狭窄的治疗。PTA系应用同轴扩张血管的原理，从已插入并通过动脉狭窄处一根带有囊袋的导管将囊袋膨胀至一定适度压力（大约5个大气压），从而增大管腔直径，手术的成功可从术后血管造影确认，狭窄不超过50%。PTA失败的原因有两点：其一为扩张不全，其二为病灶复发。PTA的并发症有：腹股沟血肿、动脉**（在小儿常见，动脉内注射血管扩张剂有效）、移植肾功能一过性下降、内膜撕裂、动脉栓塞、血管穿孔等。Bover等对32例TRAS中27例行PTA，另5例是由于狭窄段位于肾内节段动脉，不适合行PTA。行PTA治疗的27例中有2例不成功，而改行开放性手术。技术上判定成功的25例患者在术后6个月随访，血压控制的满意76％（19／25），基本满意12％（3／25），无效12％（3／25％）。PTA术后复发率为12％。Zajko等报告1例严重TRAS合并肾内动脉血栓形成，紧急行PTA治疗，同时动脉内注射链激酶5000U／h，终于挽救了移植肾。

虽然PTA的成功率较高，但易复发是其缺点。PTA较手术治疗的优点有：①创伤性或危险性相对较小；②可重复施行；③诊断和治疗可同时进行。目前一般倾向首先采用PTA治疗移植肾动脉狭窄，如果效果不佳或失败时，再行手术治疗。

3．手术治疗

（1）原肾切除。原肾不仅与肾移植后高血压有关，而且与肾移植后红细胞增多症亦有关。透析患者及移植肾受者的原肾，可发生获得性肾囊性改变，也能发生癌变。由于促红细胞生成素在临**的广泛应用，因此不必担心原肾切除后导致恶性高血压的发生。出于上述考虑，移植术前或术后的原肾切除较过去增多。常规切除两个原肾，手术一般要分两次进行。有条件的可用腹腔镜将原肾一次性切除，效果更好。

（2）TRAS的手术处理。手术治疗TRAS虽可提供确定性的治疗，但由于移植肾血管，由于输尿管周围被致密的纤维粘连，手术的难度远远大于非移植者的肾动脉狭窄的手术，手术的安全性仍是一大顾虑。手术方法包括：松解肾血管周围的纤维粘连、切除狭窄段，重新血管吻合，用自体的大隐静脉、髂内动脉或人造血管行移植肾动脉搭桥手术，采用一长条形静脉血管壁作血管修补、将端端吻合改为端侧吻合等。采用哪种手术方法要取决于术中的情况及术者的经验。国外一组资料显示，开放性手术治疗TRAS总的成功率为75％，但约13％需进行二次手术。移植肾因手术而丧失的可达13％，因手术而死亡的达5％。也有学者认为开放性手术的效果要优于PTA，这主要是针对位于吻合口的TRAS的治疗效果来说的。如Robert等报道20例TRAS（狭窄大多位于吻合口）进行PTA，17例失败，3例效果一般；而18例进行开放手术治疗，13例获得较好效果，无1例移植肾丧失。这就提示对于位于吻合口的狭窄，PTA效果不及手术治疗，但这并不影响PTA在TRAS治疗中的首选地位。

由于手术治疗和放射介入治疗均属侵入性治疗，临**采取这些方法前必须考虑两点：①原肾或TRAS的因素是不是引起肾移植后高血压的主要原因，这关系到侵入性治疗后，血压是否能恢复正常。②即使是原肾或TRAS的因素引起的高血压，是不是药物治疗确实无效果，有必要冒险采取侵入性治疗的危险。此外，患者的年龄、移植肾的功能、患者的全身情况，均需要全面考虑。总之，采取侵入性治疗一定要慎之又慎。

综上所述，肾移植后高血压明显影响人和肾的存活率，是肾移植后的一种常见并发症。肾移植后高血压的病因多，发病机制复杂，目前尚缺乏完善的鉴别诊断手段。药物治疗是肾移植后高血压的基本性治疗。对于明确为原肾或TRAS因素的，可考虑手术治疗和放射介入治疗，效果多较满意。