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第三节 证治02（第1页）

第三节证治02

四、支饮

（一）膈问支饮（木防己汤证、木防己去石膏加茯苓芒硝汤证）

【原文研读】

［代表原文］

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，後與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24）

［白话语释］

提要

论述支饮重证当分偏虚偏实的不同治法。

语译

膈间有支饮，病人气喘胀满，心下板硬痞坚，面色黑而晦黄，脉象沉紧，得病已经数十天，经过医生用吐、下的方法而不愈，用木防己汤主治。心下虚软，就即时而愈；心下痞坚结实的，过了三天后膈间支饮复发，如再给木防己汤而不愈的，应用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主治。

阐释

本条宜分两段分析。“膈间支饮……木防己汤主之”为第一段，论述支饮正虚邪盛的证治。病乃“膈间支饮”，则肺气受阻，心阳不布，故“其人喘满”，此乃支饮“咳逆倚息、短气不得卧”的互辞。水饮内结、脾不散津而有郁热，故见“心下”（包括膈膜及胃上脘）痞坚板硬感；“面色黧黑”者，因膈间阴凝水饮上浮，营卫运行不利，阴乘阳位，饮邪与郁热上蒸于面，呈黑而晦黄之色。“黧（ｌí，黎）黑”：唐·慧琳《一切经音义》卷十三引《韵诠》云：“黧，色黑而黄也”。黧黑，谓面色黑而晦黄。“其脉沉紧”，未言浮紧，非属外寒，沉主水，紧为寒，说明水饮留伏内结于里。以上诸证，“得之数十日”，说明病程较长，正气易虚。由于饮留膈间，更非食积里实，其病位不以肠胃为主，若误用呕吐或攻下，则支饮不去，津气两伤，故曰“医吐下之不愈”。上述病情，说明其病机乃气虚、饮热互结的膈间支饮重证。故其治法，应补虚清热、通阳利水，使支饮从小便而解。

“虚者即愈……宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”为第二段，论支饮邪实重于正虚的治法。“虚者即愈，实者三日复发”，原文“虚者……实者”是指“心下痞坚”这一症状变虚软或结实而言。若膈间支饮“心下痞坚”变虚软，说明患者服木防己汤后，里无结聚，饮热互结渐散；若“心下痞坚”未转虚软，结实仍在，说明饮邪凝结，里实有物，患者服用木防己汤后，阳气暂行而饮邪重聚，故曰：“实者三日复发”。若“复与”木防己汤而“不愈”者，说明经过“试探”观察，患者木防己汤证的病情发生了变化，故当随证加减。因病机重在饮热交结的实证而仍兼气虚，故治当通阳利水、软坚补虚，用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主治。

【原文解析】

［主要脉症］

（1）木防己汤寒饮化热，喘满，心下痞坚，面色黧黑，气短乏力，咳泡沫痰，或痰少而稠，鼻干口渴，颈脉怒张，关节红肿热痛，小便不利或面目肢体浮肿，咳逆倚息，短气不得卧。唇舌青紫或舌质红，苔黄腻，脉沉紧。

（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤痰饮喘满，心下痞坚，短气咳逆，大便燥结，小便不利，遍身水肿，舌质淡红或红，苔薄而润，脉沉滑。

［病机］

（1）木防己汤证：气虚，饮热互结的膈间支饮重证。

（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：饮热交结之实证，仍有气虚。

［治法］

（1）木防己汤：补虚清热，通阳利水。

（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：通阳利水，软坚补虚。

［主方］

（1）木防己湯方

木防己三兩石膏十二枚（鷄子大）桂枝二兩人參四兩

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

（2）木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

木防己二兩桂枝二兩人參四兩芒硝三合茯苓四兩

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利則愈。

［主方分析］

（1）木防己汤：方中木防己擅行膈间水饮，桂枝通阳化气，二药合之以消除饮邪；石膏辛凉清泄，能清解郁热，人参益气补虚。诸药共用，饮去热除，气机畅行。

（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：于原方去石膏之辛凉重坠（虽能降逆定喘，但不长于散结，故去之），加茯苓利水导饮下行，芒硝寒咸软坚破结。其中木防己、茯苓利水消饮从小便而去，芒硝破结逐饮随大便而出，使复聚之饮邪，前后分消。

两方均用木防己为主药者，盖木防己能疏通全身体液的郁滞，善通全身十二经和膈膜间水饮。

木防己汤去石膏，注家认为是防其寒凉凝滞，与饮邪深结不利。加芒硝，意在攻除有形且痼结的饮邪，与己椒苈黄丸证“渴者，加芒硝”同理，实则为《脏腑经络先后病脉证》篇第17条“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”的具体应用。

［注意事项］

（1）石膏“十二枚”：结合小青龙加石膏汤用量，一般以“石膏用鸡子黄大，碎为约十二枚”来理解，强调使用石膏当打碎入药。

（2）肠间寒饮者忌用。

［比较鉴别］