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第九章 免疫系统疾病健康指标与防治（第5页）

“风湿热”是一种容易反复发作的全身性疾病，主要侵犯人体的心脏、关节，以及皮肤和脑组织。患了“风湿热”的病人，其全身多个大关节都会出现疼痛，所以很多人把“风湿热”误当成“风湿性关节炎”，延误了治疗。

区分“风湿热”引起的关节炎和普通的关节劳损主要抓住几个特征：第一就是前者的关节会出现红肿热痛；第二，前者会引发多个关节出现症状，而且发病关节不固定，有“游走性”。针对上述特征，应尽快到医院求诊。

【风湿热的防治】

风湿热的预防。由于风湿热好发于儿童和青少年，且易发展为风湿性心瓣膜病，因此对有风湿热家族史者，尤需重视：改善劳动和生活条件，居室应有良好的通风通气，避免寒冷和潮湿，防寒保暖，防止上呼吸道感染；对链球菌所引起的急性感染，如急性扁桃体炎、急性咽喉炎等；应给予彻底治疗；伺时加强体育锻炼，提高身体健康水平和抵抗力。

预防风湿热，关键在于控制和预防链球菌感染，即初发的预防和复发的预防。在链球菌感染流行时或流行地区，可进行预防性用药。复发通常是由于链球菌再感染引起，多见于初发病后一年以内。因此，必须防止链球菌再感染。抗生素中，青霉素为链球菌的杀菌剂，且不致产生耐药性，一直作为预防风湿热的首选药物。青霉素儿童60万单位，成人120万单位，肌内注射，每3周1次。既往主张每4周注射1次的方法，因间隔时间太长；不足以维持有效血药浓度，有时会发生预防失败。对青霉素过敏者，以红霉素0．25克口服，每日2次；或磺胺嘧啶0．5克口服，每日2次，在应用中要密切观察白细胞，以防止白细胞减少症发生。至于究竟要预防多长时间，应根据病人的年龄、链球菌的易感程度、风湿热的发作次数；有无瓣膜病遗留而定。凡年幼病人，有高度易感因素、风湿热多次复发及患瓣膜病者，其预防用药时间应尽量延长，甚至终身应用。但对仅有关节炎，或风湿热后经长期观察无再复发，或无瓣膜病遗留者，则预防时间可缩短。儿童病人最少预防至18岁。

抗风湿药物的应用。常用的有水杨酸制剂，对控制一般急性症状有明显效果。

有明显心脏炎者可选用肾上腺皮质激素类药物，尤其在危重病例更应考虑。鉴于风湿热活动性一般常常持续三个月，故上述药物应用最好不少于12周。个别病例可灵活掌握，或适当延长。

水杨酸制剂。以关节炎为主无明显心脏炎表现者可采用水杨酸制剂如阿司匹林开始剂量为80～100mg／kg／24h（毫克／公斤／日），分4次每6小时口服一次。病情稳定（指体温正常，关节症状消失，C反应蛋白阴性等，一般需2～3周）后，减至40～50mg／kg／24h。水杨酸钠开始剂量可给100～150mg／kg／24h，病情稳定后可减至半量维持。

上述药物全疗程一般为三个月，必要时可延长至半年或更久。应用水杨酸制剂可引起恶心、呕吐、胃痛、甚至胃出血，于饭后服药或加用氢氧化铝口服，可减少副作用。原有出血倾向者不用或慎用，并加用维生素K，每日4～6毫克口服；出现中毒症状如眩晕、耳鸣、呕吐、鼻出血以及酸中毒，或肝功不正常时，均应及时停药，必要时给予适当治疗。此外，临床有时也应用氨基比林0．1g／岁／日，此药可引起粒细胞减少症，不宜长期应用。

肾上腺皮质激素。有明显心脏炎者可选用。一般采用强的松或强的松龙，开始剂量为1．5～2．0mg／kg／24h，分2～3次口服，3～4周后逐渐减量，至12周完全停用。严重心脏炎者还可用地塞米松0．15～0．3毫克／公斤／日，分3～4次口服，或肌肉注射，亦可静脉滴注，症状好转后改用口服强的松，症状控制后逐渐减量。为防止反跳现象（即停药后风湿热症状再出现）可于停激素前二周开始加用水杨酸制剂，停激素2～3周后再停水杨酸制剂，也可继续小量维持至2～3个月再停药。

小贴士：

:）风湿热常发生在寒冷、阴暗、潮湿、拥挤的环境中，一般在社会经济状况贫困的地区有多发的倾向。其原因与营养缺乏造成机体抵抗力下降，而使链球菌感染的机会大大增加有关。

:）气候寒冷或剧变，可使风湿热的发病率增高。发病季节以寒冬和早春居多，6～11月份发病率最低。

:）风湿热病人，如有心脏扩大、心包炎、心动过速和心电图异常，，则需要在急性症状消失，血沉恢复正常后，继续卧床休息3～4周，并要给予高热量、高蛋白及高维生素、特别是高维生素A、C等，以增加营养。

【多发性肌炎的含义】

多发性肌炎属原发性肌炎，是一种累及全身横纹肌的弥漫性炎症性疾病。病因不明，发病机制与自身免疫有关。本病伴有特征性的皮肤红斑时称皮肌炎，是多发性肌炎的一种亚型。临床表现为四肢近端肌肉对称性的肌无力。急性发作时，有明显肌痛。

【多发性肌炎的症状】

以眼睑为中心，出现眶周不等程度浮肿性紫红色斑片；随病程进展，四肢肘、膝、踝、掌指关节和指间关节伸面可出现紫红色丘疹，以后融合成斑块变萎缩，有毛细血管扩张，色素减退和上覆细小鳞屑；另外，甲根皱襞可见甲小皮增厚，有僵直毛细血管扩张和瘀点。有些病例躯干部亦可出现皮疹，呈弥漫性或局限性暗红色斑。个别病人在皮肤异色病样皮疹的基础上皮疹呈鲜红、火红或棕红色，称“恶性红斑”。

肌肉症状与体征。以累及四肢近端横纹肌为主要表现，对称性四肢近端肌无力为本病特点。通常患者感肌肉乏力，随后有肌肉疼痛、压痛和运动痛，进而由于肌力下降呈现各种运动机能障碍。一般多数有抬臂、头部运动或下蹲后站起困难，步态拙劣。有时由于肌力急剧衰减，可呈特殊姿态，如头部下垂、两肩前倾等，当咽、食管上部和腭部肌肉受累时，可出现声音嘶哑和吞咽困难，当膈肌和肋间肌累及时，可出现气急和呼吸困难、心肌受累，可产生心力衰竭；眼肌累及，发生复视。可有不规则发热，约40％的病人可出现发热，可有关节痛、肘、膝、肩和指关节发生畸形，运动受阻，浅表淋巴结一般无明显肿大，少数颈部淋巴结可成串肿大。

【多发性肌炎的诊断标准】

生化检查：肌酸磷酸激酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、碳酸酐酶Ⅲ等血清肌酶在急性期和病情活动期均可明显升高。其中肌酸磷酸激酶最为敏感和有价值。碳酸酐酶Ⅲ是横纹肌损伤的特异性标志。

肌电图检查：主要表现为自发性纤颤电位和正锐波及插入激惹增多；主动收缩时呈多相短时限电位；受机械刺激时反复出现紊乱的高频放电。

肌活组织检查：常见肌纤维有坏死、吞噬现象、肌纤维再生、萎缩与变性、肌纤维粗细不一，空泡形成、淋巴细胞浸润。

【多发性肌炎的危害】

多发性肌炎可起病于任何年龄，全身性感染症状不常见，肌无力常自骨盆带开始，逐渐累及肩胛带、躯干及四肢近端肌群，引起上楼困难，抬头不能；咽喉部和呼吸肌受累时则发生发音、吞咽障碍和呼吸困难。无力肌群常伴轻度肌肉萎缩，但两者受累程度不成比例，即萎缩很轻而无力严重。心肌受累时可发生心电图异常和心力衰竭，重者危及生命。少数可累及平滑肌，表现为**和直肠括约肌功能障碍。腱反射减弱或活跃。病程早期受累肌肉还常有压痛、触痛和肌肉紧张。晚期可有肌挛缩（纤维性肌炎），肌肉和皮下组织钙化，甚至肌肉骨化。本型病程波动，有自发加重和缓解，或呈慢性进行性，持续多年，在中年或老年妇女中更为多见。

多发性肌炎的预防。首先要预防各种感染。尤其是较重的急性感染和各种慢性感染不能及时控制，极易诱发本病复发或加重，因此积极预防和控制各种感染对本病的治疗及预防复发显得格外重要，如：避免汗出当风、适时增减衣服、起居有时、适度锻炼增强体质等预防感冒发生。一旦发现感染必须积极有效控制，但要注意不可矫枉过正，抗生素的滥用同样对体质的增强，免疫力的恢复非常的不利。

适度锻炼。运动健身切勿操之过急，应据各自的体力、耐力适可而止，循序渐进，持之以恒，即小量、适度、持久、随意的运动对健康非常有利，相反大剂量、强迫、短时、剧烈运动对身体不仅无益反而有害，是对身体器官的一种损害。

减停激素要慢。本病属自身免疫性疾病，激素对于多数患者是一种有效的疗法，尤其是在急性活动期对于控制病情进展非常有效，但长期大量应用或滥用易产生一些副作用：如骨质疏松、血糖升高、皮质类固醇征、消化道溃疡、电解质紊乱等，不规律应用（随意加减、停药，不规律撤减等）又极易使病情反复加重，甚至难以再治，且本病又有易复发的特点，且反复一次加重一次，增加一次治疗康复的难度，因此，患该病的患难与共者朋友们应谨记：尽可能在经验丰富又有高度责任感的专科医师指导下，中西结合、按部就班、遵循疾病发生发展规律，进行激素撤减。

重视日常生活的调理。尤其是皮肌炎，如尽量避免日光直接照射（主要时紫外线），外出时带帽子、手套、长袖衣服或打伞等；尽可能不进食海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；忌食辛辣刺激食物（葱、姜、蒜等）；少食油腻性食物；勿饱食；禁吸烟饮酒；不用化妆品、染发剂；避免接触农药及某些装饰材料；育龄妇女在病情不十分稳定时应心意尽量避免妊娠和人流，生育应在医师提导下；保证充足睡眠，劳逸结合，保持心情舒畅，适度运动，院外应定期随诊复查；等等，非常有助于病情康复和预防复发。

多发性肌炎的治疗。如有呼吸困难和缺氧时，应及时予以人工呼吸和给氧，必要时可作气管切开及辅助呼吸。如有吞咽困难，应注意防止吸入性肺炎和保证足够的营养，可采用鼻饲混合奶、要素或匀浆饮食以及静脉输入7％17s复方氨基酸液（凡明）或10％脂肪乳等。

激素治疗。临床转归与激素治疗的开始时间、用量和服药持续时间显著有关，因此应尽量争取早期及时并长期服药，凡病程小于2月者均可收效，病程越长、疗效越差；过早停药也易致复发。激素不强的松较地塞米松为佳，因后者本身也可引起肌无力。对急性重症病人可予氢化可的松200～300mg日，加入10％葡萄糖液500ml内静滴。病情稳定后按慢性患者处理，每日强的松40～60mg顿服。除临床观察外，还可根据血清酶，尿肌酸排出量和肌电图等变化观察疗效，并预测有无复发。若上述改变恢复接近正常时，激素量可每2～3周减5mg，直到25～30mg日，再维持一个月左右。若在减量过程中病情波动，血清酶增高，应增加剂量并调节至适宜剂量后，即可长期维持，有时须长达2～3年。一般维持量不少于10～15mg日。为防止肾上腺皮质萎缩，病程中可间断应用促肾上腺皮质激素。使用激素治疗3-6个月后无效时，可改用硫唑嘌呤、6-硫基嘌呤、环磷酰胺、干扰素或血浆置换疗法。也可使用环孢菌素（6mgkg日）治疗有效。

小贴士：

:）皮肌炎患者的受损由于有光敏感现象，光照后皮损加重，故日常生活中应尽量避免日光照射。

:）病人应避免寒冷等不良刺激，预防感染，多食高蛋白，高热量食物，足够睡眠，避免劳累。

:）多发性肌炎急性期应卧床休息，可做关节和肌肉的被动活动，每日2次，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。