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第六节 治 疗（第1页）

第六节　治疗

变应性鼻炎的治疗体系主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和健康宣教四部分构成。首要步骤是避免接触变应原，并在此基础上进行药物治疗。对药物治疗效果不佳的患者采用特异性变应原免疫治疗，部分患者可选择手术治疗。制订变应性鼻炎药物治疗方案的前提是在确诊变应性鼻炎的基础上进一步分型，并据此采用相应的治疗方案。2001年出版的“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）从症状的持续时间和严重程度两个方面对变应性鼻炎进行分型，将变应性鼻炎依据症状持续时间分为间歇性和持续性，按病情轻重程度分为轻度和中重度，结合起来进一步分为轻度间歇性、轻度持续性，中重度间歇性和中重度持续性四种类型。

一、避免接触变应原

对已经明确的变应原，应尽量避免与之接触。如对花粉过敏者，在花粉播散季节减少外出；对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等等。详见本书第二十四章第一节。

二、药物治疗方案

目前治疗变应性鼻炎的主要有抗组胺药、糖皮质激素、减充血剂、抗胆碱药和肥大细胞稳定剂5类，这些药物能有效地控制变应性鼻炎的症状，但不能达到根治的目的。抗组胺药和糖皮质激素药为治疗变应性鼻炎的一线药物，以喷鼻和口服给药为主。

（一）抗组胺药

其作用机制主要是竞争性拮抗组胺H1受体，部分还有免疫调节作用，能有效缓解鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状。第一代抗组胺药如氯苯那敏、异丙嗪等因有中枢抑制作用目前已少用，第二代抗组胺药如氯雷他定和西替利嗪克服了这一缺点，但部分如特非那定和阿司咪唑可能发生少见的、严重的心脏毒性，并且不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素同时使用。

（二）糖皮质激素药

能降低血管通透性，抑制炎症细胞的存活和活化，抑制炎症介质细胞因子的生成，从而通过多种途径在多个层面抑制炎症过程。给药方式包括喷鼻、滴鼻、注射和口服，口服用药只适用于急性、病情严重和伴有鼻息肉的患者，可用泼尼松每天30～40mg，于晨间一次用药，连用7d或症状控制后逐渐减量，几乎全部患者都有效，但应避免长期服药，否则会引起全身性不良反应。鼻内或肌内注射糖皮质激素可产生严重局部或全身性不良反应，通常不推荐使用。近来开发的新一代鼻腔局部糖皮质激素喷剂如布地奈德（budesonide）、氟替卡松（flutiometasone）等，局部利用度高，全身和局部不良反应少，对鼻痒、流涕、喷嚏和鼻堵有良好的效果，临床应用较广泛。

（三）减充血剂

主要用于缓解鼻塞症状，给药方式为鼻内局部应用。作用原理为结合鼻黏膜容量血管壁的肾上腺能受体α1和α2，减轻鼻黏膜肿胀。常用药物为1%的麻黄碱（儿童浓度为0。5%）和羟甲唑啉（oxymetazoline）。此类药物效用有限，且长期使用容易引起不良反应，临**应限制使用时间及范围。

（四）抗胆碱药

作用原理为抑制亢进胆碱能神经的分泌。主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒和喷嚏无效，常用药物为异丙托溴铵（ipratropiumbromide）等。

（五）肥大细胞稳定剂

作用原理为稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放。给药方式包括鼻内局部应用和口服。常用药物有色甘酸钠（slicate）和奈多罗米（nedoil），主要起预防作用。

ARIA推荐的变应性鼻炎药物治疗方案的基本特征是阶梯性治疗方法，指在治疗随访过程中，每2～4周根据疗效调整治疗方案，适当增减药物和剂量，这仅针对持续性变应性鼻炎患者（包括轻度持续性变应性鼻炎和中重度持续性变应性鼻炎）。对于间歇性变应性鼻炎患者，由于病程短暂，症状轻微，其治疗方案无阶梯性特征。

1。轻度间歇性变应性鼻炎：可选用：①抗组胺药（口服或鼻用）；②鼻用减充血剂；③口服减充血剂。其中，鼻用减充血剂的疗程一般在10d以内，一个月内重复治疗不超过2次。儿童患者不推荐使用口服减充血剂。

2。中重度间歇性变应性鼻炎：可选用：①抗组胺药（口服或鼻用）；②口服抗组胺药和减充血剂合剂；③鼻用皮质类固醇。不推荐肌肉或鼻内注射皮质类固醇。

3。轻度持续性变应性鼻炎：首诊治疗方案基本与中重度间歇性变应性鼻炎相同，治疗2～4周后复诊，症状减轻或消失，应继续治疗或降低鼻用皮质类固醇的剂量；症状持续或改善不满意，应采用鼻用皮质类固醇治疗或升级至中重度持续性变应性鼻炎治疗方案。

4。中重度持续性变应性鼻炎：首选鼻用皮质类固醇治疗，鼻堵症状严重时，可加用：①口服皮质类固醇，疗程为1～2周；②鼻用减充血剂，疗程不超过10d。治疗2～4周复诊，如症状无明显改善，应考虑以下因素的影响：①患者未遵从医嘱；②患者或医生应用药物剂量或次数不正确；③鼻堵妨碍药物向鼻内传输；④合并鼻息肉、鼻窦炎或鼻中隔偏曲；⑤患者持续暴露在含有大量抗原的环境中；⑥诊断有误。

在确定诊断无误后，可做如下调整：①鼻用皮质类固醇剂量加倍，目的是缓解鼻堵；②加用抗组胺药，用于控制鼻痒、喷嚏和流涕等变应性症状；③异丙托溴铵（ipratropiumbromide）控制流涕症状；④口服抗组胺药和减充血剂合剂。当治疗显效时，应下调为轻度持续性变应性鼻炎的治疗方案，同时应考虑继续应用小剂量鼻用皮质类固醇维持疗效。整个疗程应至少在3个月以上（或整个花粉传播季节）。

三、免疫治疗

包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。

（一）非特异性免疫治疗

如注射卡介苗多糖核酸、分枝杆菌多肽、细菌DNACpG等，其作用机制是促进机体Thl细胞和相应因子的生成，抑制Th2细胞分化和相关细胞因子的生成，纠正ThlTh2细胞因子网络平衡异常。但作用没有特异性，需要治疗时间较长。

（二）特异性免疫治疗

低剂量抗原在被抗原递呈细胞处理过程中，后者往往首先诱导Thl细胞分化，从而纠正ThlTh2细胞因子网络平衡异常。临**一般根据致敏变应原的类型，采用纯化变应原浸液从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速免疫）或数月注射至一定浓度改为维持量，适用于常规药物疗效不佳或不能、不愿接受药物治疗者，5岁以下儿童通常不提倡使用。本法存在治疗时间过长、疗效不确切及不良反应的不足，影响了患者的治疗依从性。近年来鼻腔局部和舌下给药途径的研究为特异性免疫治疗开辟了新的途径。

四、健康宣教

健康宣教也是治疗本病的一个重要组成部分，包括对本病的了解、变应原的避免接触、治疗用药的使用、不良反应、治疗期望值等。详见第六部分。

五、其他治疗

如手术治疗及基因治疗等。外科手术仅对极少数精心选择的对上述治疗无效的患者适用，治疗手段包括鼻中隔偏曲的矫正、肥大下鼻甲的部分切除及合并有鼻窦炎或鼻息肉患者的相应手术，目的在于改变解剖学异常，降低鼻黏膜自主神经的反应性。鼻内选择性神经如翼管神经、筛前神经切断术疗效不确切、不良反应多，已不提倡使用。基因治疗是指运用DNA重组技术设法修复或调节细胞中的缺陷基因，使细胞恢复正常功能，以达到治疗疾病的目的。主要的方法有原位修复有缺陷的基因、用正常基因替代有缺陷的基因、添加基因、基因封闭等，目前正处于研究阶段。