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第八章 变应性真菌性鼻窦炎（第1页）

第八章　变应性真菌性鼻窦炎

第一节概述

人们对变应性真菌性鼻窦炎（allergigalsinusitis，AFS）的认识始于1981年Millar等提出的鼻窦“变应性曲霉病”与变应性支气管肺曲霉病（allergiillosis，ABPA）有关。ABPA的主要特征为哮喘、血清总IgE增高、肺嗜酸性粒细胞增多、特应性变态反应，黏稠分泌物引起支气管阻塞和扩张。随后Katzenstein等对119例鼻窦手术患者进行回顾性病理研究，其中9例由曲霉菌引发变应性鼻窦炎。组织病理学上表现为窦腔中存在嗜酸性粒细胞性黏蛋白、Char结晶和菌丝碎片。继后的许多报道指出此病与其他真菌，特别是暗色孢科真菌（dermatiacious）家族的黑霉（blackmould）等有关。因而该病的名称改为变应性真菌性鼻窦炎（AFS），并认为其免疫机理是IgE介导的I型变态反应和免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应的结合。1983年以来，一种缺乏真菌丝而组织学类似于AFS的鼻炎被报道，并被命名为嗜酸性粒细胞性黏蛋白性鼻-鼻窦炎（eosinophilirhinosinusitis，EMRS）。Ferguson（2000年）为了研究EMRS与AFS之间是否存在临床及免疫学差别，回顾性分析了431例AFS患者和69例EMRS患者，结果表明EMRS与AFS之间临床及免疫学上存在着显著差异。AFS是易感个体鼻或鼻窦对真菌的变态反应，或单侧或双侧发病；而EMRS的发生是因免疫调节系统失控所致，是一种系统性疾病，并不单侧发病。AFS患者年龄（平均30。7岁）显著小于：EMRS患者（平均40。8岁）。EMRS与支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、IgG1缺乏密切相关。鼻息肉发病率与男女发病比率在2组之间无明显差别。系统类固醇治疗配合抗生素类药物对两种疾病均有效。AFS患者术后行真菌免疫治疗可有效的预防其复发，而真菌免疫疗法和抗真菌制剂对EMRS患者无效。1999年Ponikau等提出慢性鼻窦炎是对真菌的免疫应答，其介导物是嗜酸性粒细胞。他报道210例CRS患者鼻分泌物真菌培养阳性率为96%，手术中鼻窦内嗜酸性粒细胞集团发现率亦为96%，组织学证实81%发现真菌成分，但大部分患者并未产生对于真菌抗原的IgE介导的超敏反应。该作者等认为，真菌抗原性刺激直接吸引嗜酸性粒细胞积聚于鼻窦黏膜表面，后者释放引起黏膜上皮破坏的嗜酸细胞毒性蛋白（如ECP、MBP），导致鼻窦黏膜炎症的发生。因此建议称之为嗜酸性粒细胞性真菌性鼻-鼻窦炎（eosinophiligalrhinosinusitis，EFRS）。这个观点得到Kita等（2001）研究的进一步支持，他们发现，慢性鼻-鼻窦炎患者的外周血单核细胞经真菌抗原刺激后可显著释放IL-5和IL-13，而健康对照者则呈阴性反应，认为EFRS是嗜酸性粒细胞介导的易感个体对真菌的免疫反应。AFS是IgE介导的I型变态反应和免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应的结合，而EMRS可能是全身免疫调控紊乱而致的鼻、鼻窦疾病。AFS作为一种免疫失调性疾病，具有变应性和易复发性，复发率10%～100%不等，易累及邻近解剖结构产生一系列临床症状。目前对AFS的治疗包括手术治疗、术后激素治疗、免疫治疗等，三者的联合应用可大大降低AFS的复发率。