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第七章变应性鼻炎（第1页）

第七章变应性鼻炎

第一节　概述

变应性鼻炎（allergiitis，AR）是耳鼻咽喉头颈外科常见的慢性疾病之一。人类对变应性鼻炎的认识始于十六世纪。20世纪70年代，对变应性鼻炎的基本病理生理学过程已经有了明确的认识。2001年，Bousquet和vanherge组织37位专家，总结了当前变应性鼻炎研究现状，撰写了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergiitisanditsimpaa，ARIA）一文，作为世界卫生组织推荐的变应性鼻炎临床评估和治疗参考标准。ARIA指出该病在世界范围内的患病率大约10%～20%，实际患病率可能更高。目前我国缺乏全国范围内的流行病学数据。该病是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。随着工业化进展、现代生活方式和生态环境的急剧变化，变应性鼻炎已经成为严重影响患者生活质量的疾病，发病率呈显著上升趋势，已成为全球性健康问题。

鼻-鼻窦的炎性疾病与鼻腔、鼻窦的解剖学、生理学及免疫学特点密切相关。

一、鼻及鼻窦的解剖学特点

鼻腔、鼻窦及其相邻器官的解剖复杂并存在多种变异。鼻腔为一狭长的腔隙，被鼻中隔分为左右两腔。鼻腔外侧壁是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也是最具生理和病理意义的部位。结构极不平整。由鼻骨、上颌骨额突、泪骨、上颌窦内侧壁、筛骨、腭骨垂直部、鼻甲和蝶骨翼突的内侧板等构成。在翼突和腭骨垂直部相接处的前上方近蝶突底处有蝶腭孔，向外通翼腭窝，为蝶腭神经及血管进出鼻腔之处。外侧壁的外上部分经筛窦与眼眶相隔，外下侧毗连大部上颌窦。鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学的现代概念认为：中鼻甲、中鼻道及其附近区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键。窦口鼻道复合体（ostiomeatalC）是鼻腔外侧壁最具有临床意义的结构。它是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、中鼻道、钩突、筛泡、半月裂、鼻丘、鼻囟门和上颌窦自然开口等一系列结构。鼻腔的神经包括嗅神经、感觉神经和植物神经三部分。嗅神经由多数嗅丝组成，每侧约20余支，通过筛板的筛孔进入嗅球。感觉神经主要来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）。植物神经亦称自主神经系统，分交感神经和副交感神经两种。主要司理鼻黏膜的血管舒缩和腺体分泌。交感神经及副交感神经的纤维，均经蝶腭神经节入鼻腔。交感神经兴奋时鼻黏膜血管收缩，黏液分泌减少，鼻通气度增加。副交感神经兴奋时，鼻黏膜血管扩张，腺体分泌增多，鼻阻力增大，神经递质主要为乙酰胆碱和血管活性肠肽。变应性鼻炎与副交感神经活性密切相关：鼻黏膜存在感觉神经副交感神经反射，变应性鼻炎时，这种反射亢进。肥大细胞释放的组胺可以使感觉神经动作电位增强，传入冲动增加，通过中枢整合，再通过副交感神经传出至鼻黏膜，使腺体分泌增加，微血管扩张，血管通透性增高。

二、鼻及鼻窦的生理

鼻腔的生理功能：鼻位于呼吸道的最前端，具有呼吸、空气调节、保护性反射、嗅觉及对声音的共鸣等功能，尚有免疫、吸收及排泪等功能。

鼻窦的生理功能：鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦的存在虽然增加了鼻黏膜的面积，但由于出入鼻窦的空气量仅为鼻窦容量的千分之一，故其对吸入空气的温度和湿度的调节功能甚微。鼻窦黏膜在细胞分泌方面发挥着与鼻腔黏膜类似的作用。鼻窦占居头颅较大空间，为含气空腔，不但减轻了头颅的重量，还可维持头部平衡，使头部运动更加灵活。鼻窦与鼻腔一起成为共鸣腔，在发音、构语方面具有重要的生理功能。除此外，鼻窦还在缓冲外来冲击和保温绝热方面发挥着重要作用。

三、免疫调节

鼻黏膜上皮层作为机体内外环境间的一种界面，构成了抵御入侵致病原或吸入性变应原的第一道防线。鼻黏膜是局部黏膜免疫系统的重要组成部分，其内的免疫活性成分在上呼吸道黏膜防御方面起着重要作用。鼻黏膜中存在肥大细胞、T细胞、B细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和成纤维细胞等多种不同类型的细胞，变应性鼻炎的鼻黏膜中还存在浆细胞。

鼻黏膜的初级防御主要是分泌性免疫。在局部免疫系统中，B细胞首先在黏膜相关淋巴样组织，包括扁桃体、腺样体中被激活，然后迁移到效应部位，转变为能产生免疫球蛋白的浆细胞。局部产生的分泌型免疫球蛋白，如IgA、IgG、少量的五聚体IgM、IgD共同组成鼻黏膜的体液防御成分。新近的研究表明，鼻黏膜慢性炎症的发生除特异性炎症外多与黏膜局部的免疫调节紊乱有关。树突细胞在外来抗原的作用下活化为抗原递呈细胞（APC），APC依据外来抗原类型及剂量的不同分泌相应的细胞因子，诱导T淋巴细胞的分化。在变应原自然暴露时，黏膜内的T细胞亚群激活的辅助性T细胞数目增加或活性增强。T调解细胞直接参与T辅助淋巴细胞的网络平衡调节。

来源于鼻黏膜的各种具有免疫防御功能的物质有非特异性与特异性两大类，二者之间密切配合，互相联系，共同发挥作用。非特异性免疫物质包括各种抗微生物因子，如溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白分解酶等。溶菌酶占鼻分泌物中蛋白含量的15%～30%，主要由黏膜下腺的浆液腺细胞合成和分泌，对鼻黏膜表面的细菌有杀灭作用。乳铁蛋白由浆液腺细胞产生，有抗菌与杀菌作用。鼻分泌物中特异性免疫物质主要是IgG、IgA、IgE。IgG虽然只占鼻分泌物中总蛋白含量的2%～4%，但在疾病状态或黏膜血管通透性增高时含量明显升高。它是由鼻黏膜中的浆细胞产生的，可防止到达黏膜上皮的病原菌进一步入侵。鼻黏膜分泌的IgA主要是sIgA，可预防呼吸道感染，并可能通过在黏膜表面阻断变应原的入侵而预防变态反应性鼻病。