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第四节 特异性免疫治疗的安全性（第2页）

如果不进行蜂毒免疫治疗，那么25%～65%曾有过全身反应的患者再次被叮螫后会出现反应。因此，有人建议对每个有蜂毒过敏史的患者在ICU中进行蜂叮螫激发试验，以治疗那些发生反应的患者。然而，激发试验有一定风险，会发生难以逆转的危及生命的全身反应。另外，激发试验并不能完全预测再次叮螫后的反应，20%的患者初次激发时呈阴性反应，但6个月后再次激发时出现阳性反应。因此，叮螫激发试验，对选择患者进行蜂毒免疫治疗是不够的。

蜂毒免疫治疗，是治疗膜翅目昆虫叮螫引起过敏反应的唯一有效措施。吸入性变应原免疫治疗，可以减轻哮喘和变应性鼻炎结膜炎症状，减少用药量。

（二）吸入物SIT治疗指征

1。变应性鼻炎免疫治疗的指征：①抗组胺药和局部用药不能有效地控制症状；②不希望进行药物治疗；③药物治疗产生不良反应；④不愿长期接受药物治疗。

2。变应性哮喘免疫治疗的指征：①哮喘不严重，足够的药物治疗后FEV1达到预计值70%以上；②变应原回避和药物治疗后仍未充分控制症状；③同时有鼻部症状和支气管症状；④不愿长期接受药物治疗者；⑤药物治疗产生不良反应。

免疫治疗致死病例很少见，死亡常由于哮喘患者急性支气管阻塞所致。因此，为了最大限度地减少严重不良反应的发生，提高有效性，必须遵循以下原则（表22。2）。

（摘自国际哮喘诊断和管理方案）

三、特异性免疫治疗的禁忌证

（一）免疫治疗的相对禁忌证

1。严重心理障碍。

2。顺应性差。

3。药物治疗未能控制的严重哮喘或不可逆性气道阻塞（给予足量药物后FEV1仍低于预计值70%）（蜂毒过敏除外）。

4。5岁以下小儿（蜂毒过敏除外）。

5。妊娠不是继续免疫治疗的禁忌证，但一般不应该在妊娠期开始新的免疫治疗。

（二）特异性免疫治疗的绝对禁忌证

1。严重的免疫病理和免疫缺陷性疾病。

2。恶性肿瘤。

3。使用β-阻滞剂治疗（包括局部用药）。

4。严重心血管疾病，它可增加肾上腺素的不良反应（除蜂毒过敏）。

三、特异性免疫治疗的安全性

SIT治疗可引起局部反应和全身反应，局部反应是指发生在注射部位的不良反应，引起局部不适，如注射部位红肿、硬结比较常见，一般不影响疗效。其分为两种情况，一种是发生在注射后20～30min内，另一种情况是发生在注射30min以后。发生局部不良反应时，应调整注射疫苗的剂量。铝吸附疫苗往往在注射部位出现皮下结节，持续一段时间后通常会消失，因此不必调整治疗剂量。如果持续存在并进一步发展，则应更换不含铝制剂。

全身反应是指远离注射部位发生的不良反应，包括全身性荨麻疹、诱发哮喘急性发作，严重者可诱发过敏性休克甚至死亡，其发生率一般在0。1%左右。一般发生于注射后数分钟，极少超过30min。当发生全身反应时，应重新评估免疫治疗方案。中重度哮喘是免疫治疗和皮肤试验中的独立危险因素。难以控制的哮喘也是免疫治疗首要的危险因素。另外，在家中和不具备抢救条件的非正规医疗场所进行免疫注射应该是被禁止的。而一旦全身反应出现，未能及时地给予足量的肾上腺素也是造成患者死亡的重要原因。

应高度重视免疫治疗的危险因素，采取积极地措施，将风险降到最低。一些指南强调相关人员的培训，正确处理全身不良反应，鼓励研发和使用标准化疫苗。已明确的危险因素包括：①剂量不当；②哮喘呈急性发作状态；③高度过敏状态（通过皮试或特异性IgE检测明确）；④注射新批号疫苗；⑤存在一些其他的相关症状。另外还应注意对于高危人群或冲击性（也称快速）免疫治疗和或免疫治疗同时应用β受体阻滞剂等情况下，留观时间必须延长。

欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）在关于免疫治疗的意见书中提出了全身不良反应的严重度分级。全身不良反应严重度分析包括：①非特异性反应：可能是非IgE介导性反应，如不适、头痛、关节痛等；②轻度全身反应：轻度鼻炎和或哮喘（PEFR预测值或个人最佳值60%），抗组胺药或受体激动剂治疗效果好；③非致命性全身反应：荨麻疹、血管性水肿、严重哮喘发作（PEFR