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第二章 拔牙前麻醉（第1页）

第二章拔牙前麻醉

第一节局　部　麻　醉

局部麻醉简称局麻，是指局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。确切的含义应该是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压温度觉等依然存在；病员仍保持清醒的意识。局麻简便易行，术者可独立操作，术前无需特殊准备，安全性相对较大。

一、常　用　药　品

普鲁卡因：又名奴佛卡因，效果确切，毒性和不良反应小，价格较低，是临**常用的药物。本药可以扩张血管，为减慢组织吸收，延长麻醉时间，常常加入少量肾上腺素。此类药物偶尔可引起过敏反应，因此使用前应作过敏试验。

地卡因：又名潘托卡因，临**主要用作表面麻醉，其麻醉效果较强，毒性较大，使用时应注意剂量。丁卡因麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍，毒性也较普鲁卡因强10～20倍。一般不用于浸润麻醉。

利多卡因：又名赛洛卡因。临**主要用于阻滞麻醉，是口腔科使用较多的麻醉药品。局麻作用较普鲁卡因强，维持时间也较长。临**主要用1％～2％利多卡因行阻滞麻醉（含1100000肾上腺素）。利多卡因有抗心律失常作用，因而对有心律失常的患者可作为首选。其毒性较普鲁卡因大，用量较小。

阿替卡因：（碧兰麻）用药后2～3min出现麻醉效果，可持续约60min。适用于成人和4岁以上儿童。

二、局麻方法

（一）常用局麻方法简介

1。冷冻麻醉：冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低以至局部感觉首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果，属表面麻醉范畴。其方法简便，持续时间较短。适合于松动乳牙的拔除和表浅脓肿切开引流。

2。表面麻醉：亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。此种方法适用于拔除松动的乳牙、恒牙，以及表浅的黏膜下脓肿切开术。

3。浸润麻醉：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果（图2-1、图2-2）。

建议在注射进针区部位（口内法）黏膜上以地卡因行表面麻醉，以减轻疼痛。

由浅（1）入深（2）分层注射法

应将病变之基底部包括在内

（1）骨膜上浸润法（局部浸润法）：是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽突的手术。

操作：确定注射部位，根据需要调整患者椅位。检查注射器、针头包装完整、无菌，无阻塞，将麻醉药品吸入装有5号半针头的注射器，预计注射点至麻醉区的最短距离，以期麻醉最好效果。牵引并绷紧注射区黏膜，尽可能减少疼痛。安慰并告知患者，争取患者配合。在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针。当注射针头刺入根尖平面的骨膜上后，可松弛黏膜。根据骨质结构，牙或牙槽突手术的难易程度，以及病员对麻药的耐受等因素而酌量注射麻醉药物0。5～2ml。当针头触抵骨面后应退针0。2cm左右，然后注入麻药，一般2～4min可显麻醉效果。

（2）牙周膜注射法（牙周韧带内注射法）：是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约0。5cm，分别注入局麻药0。2ml即可。此法损伤小，适用于血友病和有出血倾向的患者；并可避免发生由其他麻醉方法而产生的深部血肿及严重出血。当黏膜下浸润或阻滞麻醉效果不理想时，加用牙周膜注射，常可取得满意效果。

4。阻滞麻醉：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。阻滞麻醉效果好，可减少麻醉药品的用量和注射次数，避免感染。注射时应熟悉口腔颌面局部解剖，掌握三叉神经的行径和分布，注射标志与解剖结构的关系。操作时应严格遵守操作规程，无菌原则。注射前应回抽注射器内芯检查有无回血，再回抽无血时方可注射麻醉药液。

（二）拔牙术中常用注射法

1。上牙槽后神经阻滞麻醉：注射局麻药液于上颌结节以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜和上颌及结节部的手术。又分为口外注射法及口内注射法。

（1）口外注射法：经皮肤进针，位置在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，用4～5cm长的注射针，刺入直达骨面，然后向上后内方向推进约2cm，注射麻药2～3ml。此种方法可麻醉同侧磨牙（除第一磨牙颊侧近中根外）、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜可被麻醉。一般5～10min后显示麻醉效果。

（2）口内注射法：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作进针点；在上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。患者坐位，头稍后仰，上颌牙合平面与地平面成45°，半张口，术者用口镜将口颊向上方牵开，显露针刺点。注射针于上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入；进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入麻药1。5～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。此法可麻醉同侧磨牙（除第一磨牙颊侧近中根外）、牙槽突、及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜可被麻醉。一般5～10min后显示麻醉效果。

2。眶下神经阻滞麻醉：眶下神经出框下孔，又称为眶下孔注射法或眶下管注射法。将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，可麻醉整个上牙槽神经丛。适用于上颌切牙之前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊肿、唇裂等手术。

（1）口外注射法：在位于眶下缘中点下方0。5～1cm处进针。注射时用左手示指扪及眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm刺入皮肤；使注射针与皮肤成45°角，向上、后、外进针约1。5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注射少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖寻探眶下孔，直到感觉阻力消失，表明已经进入孔内。随即注射麻药1～1。5ml。一般3～5min后即显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。

（2）口内注射法：牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°，向上于侧切牙尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入，向上、后、外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。

麻药进入眶下管内的麻醉效果较眶下孔为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧上唇、上颌前牙、前磨牙，唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织及同侧下睑、鼻、眶下区。

3。腭前神经阻滞麻醉：将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点（图2-11）。注射时患者头后仰，大张口，上颌牙合平面与地平面成60°角。注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0。3～0。5ml。此法应用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除及腭裂整复术等，但同时尚需配以其他浸润麻醉。麻药注入后同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。如手术涉及尖牙腭侧组织时应同时做鼻腭神经麻醉，或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。在麻醉时，麻药不可过量，注射点不可偏后，以免引起软腭、腭垂麻痹而致恶心、呕吐。

4。鼻腭神经阻滞麻醉：麻醉鼻腭神经是将麻药注入腭前孔。腭前孔的解剖位置在左右尖牙腭侧龈缘连线与腭中线的交点上，表面有梭形的腭孔头覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后0。5cm即为腭**。注射时患者头向后仰，大张口，注射针自腭**侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上推进约0。5cm，可进入腭前孔。此处组织致密，注射时需用较大压力。一般注入量为0。25～0。5ml。此麻醉范围是：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧黏骨膜和牙槽突。尖牙腭侧缘中的组织因有腭前神经交叉分布，所以该处不能获得完全的麻醉效果，必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。