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二十拔牙过程中的小技巧（第1页）

二十、拔牙过程中的小技巧

1。在进行局部麻醉之前，要采用一切可能的方法缓解患者的紧张情绪。笔者所在的科室有这样一位大夫，每当患者坐在口腔治疗台上诉心理紧张时，他都会若无其事的拿来一面镜子，当着患者的照照自己，然后仿佛自言自语地说：“奇怪呀，我又没有獠牙，头上也没有长角，哪里有那么吓人呀？”此时患者大都哈哈一笑，紧张的情绪得到了良好的放松，与医师之间建立相互配合的关系，从而使操作得以顺利进行。在操作开始之前，应按照“生物—心理—社会医学模式”考虑患者的心理感受，尽量缓解患者的紧张情绪，这样不但可以建立良好的医患关系，使患者认为医生在全方位的关心自己，从而主动地与医生配合，而且，因紧张的情绪得以放松，肾上腺素水平下降，进一步导致血压降低，使手术中的耐受性增强，同时减少出血。因而，我们认为在术前与患者进行广泛的沟通是非常必要的。

2。在注射麻醉药品前，对注射点的黏膜进行表面麻醉。在注射针插入黏膜时，首发的疼痛来自黏膜上的末端感受器，因此在注射前应以1％丁卡因涂布于注射点周围，进行表面麻醉。这样可以有效的缓解穿透黏膜时的刺痛感，使患者易于耐受，并很快对医师的操作产生信心，以利配合。当于黏膜下行浸润麻醉时，因表面感受器已被丁卡因麻醉，推药形成黏膜丘时的张力所造成的疼痛明显缓解，这些均有利于麻醉与拔牙的进行。

3。拔除较为困难的牙时，患者需长期张口，时间一长可能造成开口肌群**，引发面部酸痛及开口受限。一些单位目前使用开口器来解决这种情况所造成的不良后果。利用消毒纱布卷衬垫于健侧牙合间的方法也可以解决这一问题。这种方法的好处有：①纱布卷质地软，与牙齿表面呈柔性接触，有利于对健侧牙齿的保护，同时患者对柔软的纱布卷从心理上容易接受，不至于看见陌生的不锈钢器械而产生紧张情绪。②纱布卷放置及取出均很容易，紧急时患者可以自行吐出，同时还可以吸附血液及唾液，以利于口腔内的清洁。③当拔除下颌牙时，在增隙、去骨及劈冠过程中，锤击的力量主要由咬肌以及翼内肌负担，这两块肌肉的负担能力明显要超过开口肌群，故术后一般不会出现开口受限的情况。④当挺出患牙时，对牙合无纱布卷支持的情况下，健侧的颞下颌关节成为支点，承受挺出患牙时的撬力，特别是在智齿的拔除中，部分患者反映对侧关节难受，当放置纱布卷后，这一力量主要由健侧上下牙及纱布卷来承担，关节得到了保护，绝大部分患者反映良好。

4。关于牙挺的选用，对于需要使用牙挺拔除的患牙，在选用牙挺时应首选刃口窄而薄的，在增隙时可利用一只手的拇指与示指协助固定刃口于牙槽边缘，另一只手握紧挺柄，采用向根方推进，沿长轴左右旋转，再向根方推进的顺序周而复始的进行，这样，一般在不需要使用锤击增隙的前提下均可使挺刃顺利插入，此后再采用杠杆的原理，以牙槽突顶为支点，将患牙撬出。在多根牙的拔除中，可选用此方法进行多点增隙，使患牙周围产生广泛性间隙，这将极大的减少脱位时的根方阻力。当窄刃口的牙挺在顺利增隙后无法形成有效的支点时，可酌情选用刃口较宽的牙挺。

5。对于在拔除过程中无法找到支点的残根，当患牙在拔除过程中因增隙或去骨造成牙槽嵴高度降低，支点丧失后，患牙或残根的拔除将会出现困难，此时，如果残根或患牙的突出部位可用根钳或止血钳夹持住，可采用以上两种器械拔除残根，但是，当断面位于深部时，或断面为斜角状时，夹持困难，此时可选用牙钻在侧壁上磨成一圆钝的小凹面，用一刃口较钝的牙挺，将刃口顶在小凹面内，挺长轴向脱位方向，以小锤逐渐加力连续击之，可将残根冲出牙槽窝。在使用这种方法时要注意以下几点：①当残根上存在诸如楔状缺损等天然凹陷时，可以将其利用，不用另行制备。②挺刃要圆钝，以防冲出时测向剪切力过大，造成残根折断，使拔除更加困难。③在敲击脱位时锤体用力要逐渐加大，连续敲击，当残根松动时，应维持在当前的力道，不再继续增加。④应以另外一只手的手指放置于残根的断面上予以保护，以防发生残根突然脱位所造成的误吸、误咽，以及因牙挺滑脱磁上对颌软硬组织等意外情况。⑤此方法为非常规方法，但比较适用于下颌后牙残根的拔除，因其颊侧牙槽骨骨板较薄，加之多伴有牙槽骨吸收，故寻找支点困难，因此，再考虑过常规方法无效时，可选用这种方法。

6。拔牙过程中高速涡轮钻的应用：高速涡轮钻应用于牙齿拔除手术在我国最早见于20世纪七十年代，最先的报道见于北京医学院耿温琦教授在拔除阻生齿的手术中。对于高速涡轮钻应用于牙齿拔除术的利弊，目前各学派之间尚未形成共识，其优点是高效率、低震动、有效的冷却以及痛感轻微。但其缺点亦很明显，如管路消毒不彻底，易伴发感染；无法使用等渗**（生理盐水），易造成术后肿胀；在工作过程中，手柄喷气，易形成皮下气肿。因此在拔牙操作工程中，应充分发挥其有利一面，有效的限制其不利一面，才能取得良好的效果。因此，在日常操作中，如果确定使用高速涡轮钻进行牙冠的劈开或行分根法时，那么在局麻成功后，首先就进行这一步操作，当此操作已达需要的目的时，再行牙冠及牙周黏膜的涂布消毒，此后进行分离牙龈及其后的相关步骤。在切开黏膜后如需去骨，可以采用慢速钻，并以注射器推注生理盐水冷却。采用这种方法可以有效的防止皮下气肿以及术后感染的发生。

7。皮试用1ml注射器的应用：皮试用1ml注射器在做局麻拔牙时的应用，可以极大的缓解患者的紧张情绪，同时减轻推药时的阻力，特别是在牙周膜麻醉的时候，可以收到良好的效果。此类注射器的针头虽然短，但其直径与口腔用五号半针头一样，因为长度缩短，故刚性较强，再刺入牙周膜时不易弯曲，进针阻力小。由于注射器活塞面积与注射器针头内壁截面积的差值要远小于普通注射器，按照连通器原理可推断出，在推药时，活塞阻力要远小于普通注射器。有时，对于可察觉松动的患牙或残根的拔除，仅采用1ml注射器做牙周膜麻醉即可顺利完成，不但减少用药量，同时可以防止深部水肿及感染。

8。当残根拔除过程中发生残根破碎时，在操作完成后，搔刮牙槽窝以后，应以生理盐水冲洗牙槽窝，使残片以及牙石顺利冲出，防止感染。

9。在术前应对根尖折断的机率作评估，如机率较高，应在术前向患者讲明，没有感染的残根根尖可以长期无害的存留于颌骨中，无需取出。这样，一旦发生此类情况，比较容易得到患者的谅解，其效果要远好于当根尖折断发生后再向患者做解释，此时患者往往认为医师在推脱责任，不利于建立和谐的医患关系。