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连续失误引发的机毁人亡（第1页）

连续失误引发的机毁人亡

有时候劫难来自一系列疏忽。将个人情绪和矛盾带到工作中，害人害己，而自身的业务不熟也会酿成大祸。1992年7月31日，泰国国际航空公司的311航班从曼谷起飞，前往尼泊尔加德满都。航班使用的飞机是“空中客车”A311，机上有99名旅客，14名机组人员，共113人，恰好是该航班号的倒置。

中午12时45分，飞到距离加德满都机场40千米之外，飞机开始下降。可是，机组发现襟翼无法打开。他们向地面航管员报告飞机故障，然后，要求直接飞到印度加尔各答着陆。不过，他们在空中收起手柄后再次释放，襟翼却正常展开了。当然，这个时候，飞机已经错过正常下降点。为此，机组要求飞越罗密欧导航台，重新开始按预定计划着陆。他们这样请求了4次，还是没有得到地面回应，于是，自作主张，向右转弯，从当前的3200米向5486米爬升。塔台知道311航班开始爬升后，立刻通知它保持在3500米高度上，因为它前面正好有一架尼泊尔航空公司的飞机在朝这一方向飞过来。塔台人员之所以没有立刻回答311航班，也是因为他在处理这个飞过来的尼泊尔航班。这个航班是尼泊尔本国航班，语言相通，他们就多说了几句。这位航管员也是一位实习航管员，业务方面不很熟练，没能正确使用规定的标准航空通信英语通话。

311机组接到塔台指令后，立刻就地做了一个360°盘旋，打算继续沿预定航向下降，返回原来的导航台，可是在飞行管理计算机系统上输入“罗密欧”导航台时，怎么也输入不进去。

机长不得不报告说：“我们遇到了技术问题。”

其实，不是输入发生技术困难，而是对飞行管理系统不熟，不知道在已经飞过罗密欧导航台的情况下，再次输入该导航台，无法在电子地图上显示出来。因为，从飞行管理系统的设计上说，没有考虑调头朝回飞的情况。机组无法从显示的电子地图上看见自己所输入的导航台，才认为飞机出了问题。

副驾驶在最近的机长晋升考核中没有得到合格的成绩，机长已经知道这位副驾驶因技能不佳，无法提升到机长岗位，所以根本不相信副驾驶的技能。实际上，在航路中，副驾驶也的确有几次没有完成机长的指令。副驾驶报告无法输入罗密欧导航台后，机长自己操作键盘，企图输入，可能是两人在同时输入，飞行管理计算机没有接收他们的指令。

正在这一系列手忙脚乱的时候，飞机已经逾越了360°的闭合圈子。因此，完成转弯后，飞机实际上并没有严格按原来航向飞行，稍微超出一点。可是，众所周知，尼泊尔是个高山国家，这一点点儿偏差在尼泊尔经常是致命的。

这个机组经常飞加德满都机场，对这里非常熟悉。可能因为无法向飞行管理系统输入希望的导航台，他们朝外观测，过于依赖地貌特征飞行，于是发生了方位判断上的错误。他们报告说自己位于机场南部，实际上朝北部山区飞去。当时天气也不太好，多云。他们正忙着与地面航管员解释为什么错过了罗密欧导航台，下一步打算怎么做，由于双方的母语都不是英语，通话效率很低，需要反复解释才能互相理解。可是，飞机不能停下来，继续在空中飞行。

最关键的是到此刻为止，无论机组还是地面的实习航管员都没有提到311飞机的具体方位在哪里，机长仅仅报告过一次与机场的距离，这也是他认为的距离，并没有任何导航台信号加以确认。这也是未使用标准通话的一个后果，导致双方疏忽了飞行安全的关键要素。特别是塔台指示311航班要保持在3500米高度上后，按照规则，应该很快发出进一步的指令。可是，它再也没有引导过311航班。

311航班机组可能因此发生了误会。他们认为地面航管员当然在监视他们的飞行，之所以没有发出指令，是认为311航班机组操作是正确的。所以，311机组就继续按照他们的想象而不是地面的引导飞了下去，并很快从左边飞过已经平行的机场跑道。副驾驶还没有认识到为什么平常输入的导航台这一次却看不见了，有些绝望地说：“怎么那些导航台都不见了？我们应该正在朝他们那里飞呀？”这时，如果应用最简单的无线电导航方式即自动定向机，就能发现他们希望的导航台不在飞机前面，已经落在飞机后面。在最后一刻，副驾驶感觉到飞行方向不对，连连叫道：“我们在朝北飞，我们在朝北飞。”然后，近地告警系统响了起来。副驾驶叫道：“赶快躲！赶快躲！”可是，机长却说：“没有什么，那是误警。”

当时，正下着大雨，云很低，能见度不好，只有5000米左右。飞机前方的高山被森林所覆盖，在雨雾中显得朦朦胧胧。

机长发现前方蓦地出现庞然大物时，措手不及，飞机虽然开始拉起，但还是不可避免地撞进陡峭的山岩。

地面的实习航管员只有9个月工作经验，特别是他从来没有询问过311航班飞机的速度和航向，所以，当他感觉311航班飞机可能已经出事情后，仍然无法正确描绘311航班飞机的可能方位，给及时救援造成了很大困难。两天后，搜救人员才在机场东北方向40千米开外的山区里发现了飞机残骸，机上人员早已全部罹难。事故地点海拔高度1400米，撞击速度560千米／小时。

撞击时飞机发生过爆炸，但没有明显的起火燃烧现象，这可能和当时正值大雨滂沱有关。

对飞机残骸的检查，没有发现故障，导航设备也没有问题。尼泊尔和泰国双方就事故认定的原因发生了激烈的争执。

尼泊尔认为主要是机组问题，泰国认为地面航管员有不可推卸的责任。飞机制造方的法国也参加了事故调查，他们认为泰国的观点还是有道理的。总之，这是一场人为原因造成的事故。