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第一章 肝病的基础知识（第3页）

通过体外冲击波将胆囊结石粉碎，如能达到既保留胆囊，又排出结石的目的，无疑为一理想的疗法。但现阶段，碎石率及排石率尚远未达到理想的程度。

（6）腹腔镜胆囊切除术

1987年法国Mouret首先将妇产科领域的腹腔镜手术技术应用到胆囊，开展了腹腔镜下胆囊切除术。利用腹腔镜观察胆囊，用器械切断胆囊管及胆囊动脉，将胆囊从胆囊床剥离，移至体外。该方法具有切口小、恢复快、住院时间短、恢复工作早及术后腹部不遗留较大疤痕等优点。但该手术必须在全麻下施行，术中发生损伤的危险性较大，因此必须由熟练的胆道外科医生和内窥镜医生密切配合，慎重施行。近来，这种手术以极快的速度增加，尤其受到患者的欢迎。

胆囊结石易引起哪些病理改变

胆囊结石的病理过程是指结石引起胆囊急性、慢性炎症改变的病理过程，也就是指结石引起梗阻及并发症而使胆囊黏膜发生病理改变的过程。

胆囊结石与胆囊炎彼此互为因果。机械刺激及胆囊管梗阻是胆结石引起胆囊病理改变的主要原因。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，由于胆囊胆汁淤积及细菌感染，而引起急性梗阻性胆囊炎，这是急性结石性胆囊炎发病的病理基础。一旦结石松动或局部炎症水肿减退，梗阻解除，胆囊内胆汁得以排出，急性胆囊炎随之缓解，进入胆囊慢性炎症阶段。结石在胆囊内存留时间较长，经过多次急性发作后，胆囊萎缩，腔内充满结石，此时由于胆囊黏膜被破坏，胆囊功能完全丧失。B超表现胆囊缩小、萎缩。口服胆囊造影时胆囊不能显影。临**出现不同的并发症，常见的有胆囊积液、积脓、胆囊肠瘘等。并发症的发生及其严重性与病程特别是患者的年龄有密切关系，60岁以上的患者，胆总管结石发生率高，并发症发生率高，死亡率也增加。

胆囊结有哪些临床表现

尸检发现的胆囊结石，50％生前无临床症状，30％由胆结石引起严重的、反复的临床症状，约20％的人表现为非典型的消化道症状，而长期被误诊为其他疾病而治疗。临床观察中发现，由于有症状而被发现的胆囊结石，有50％在5～10年内再次出现症状；而无特殊症状的胆囊结石，有25％在10年内发生症状。一些所谓“无症状”的胆囊结石，从长时间随访的结果来看，约半数的患者发生严重症状或需手术治疗，还有一部分患者症状不典型，被误认为是其他疾病。

在随访过程中，随着手术的推迟，临床并发症增多，胆总管结石的发生率增高，死亡率增加，约为2．7％，高于胆囊切除的死亡率，说明胆囊结石的自然死亡率是比较高的。

（1）典型症状是胆绞痛

胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。胆绞痛是指突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，中间有持续时间长短不一的缓解期。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失。疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。当胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。合并高血压、动脉硬化的老年患者，心绞痛发作时，偶有类似胆绞痛症状，同时胆绞痛发作时也可诱发心绞痛。

胆绞痛常发生于进油脂食物、饱餐之后，但也可无特殊的原因，其与饮食的关系不像溃疡病那样恒定而有规律性。但当结石位于胆囊壶腹处呈半梗阻状态时，绞痛发作频繁并与饮食有比较密切的关系。

典型的胆绞痛可在睡眠中发作，常被痛醒，这与患者体位有关系。患者在平卧或左侧卧位时，由于胆囊的解剖关系，胆囊管处于最低位，因结石的重力作用，向胆囊管方向移动时，当结石移至胆囊颈部，并梗阻此处，引起胆囊颈部**，而出现胆绞痛；患者右侧卧位、俯卧位或坐起时，由于胆结石又回到胆囊底部而症状缓解。不少患者于睡梦中发生胆绞痛，在就医的路上，因颠簸而疼痛消失。当胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部时，疼痛常持续而不易缓解，并随之出现急性胆囊炎的症状。

（2）不典型症状常被误诊

部分胆囊结石患者症状不典型，易与腹腔其他疾病相混淆。常见的主要为右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等。有些患者特别表现在饮食习惯上的改变，食油煎鸡蛋或富于脂肪、粗糙食物常易引起症状复发，每到秋冬之交，症状发作频繁。由于腹痛、呃逆、嗳气、消化不良、厌油腻等症状，不少患者常被当作“胃病”而治疗。

另一常见的不典型症状是肝区、右上腹部的钝性隐痛，疼痛较为持续，常主诉该部位有压迫感，并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

（3）无症状偶尔发现

无症状的胆囊结石是指患者的主诉不明确，无典型的胆道疾病症状。而在体格检查时或在诊断其他疾病时偶然发现的胆囊结石，又称“安静结石”。在这些患者中，有一部分患者并非无症状，而是症状不典型，经过追问病史，也可找出一些胆囊结石症状。的确，有一部分患者，经过反复询问、启发，确实没有症状。

胆囊结石对人体有什么危害

胆囊结石对人体的危害很大，常见的是引起胆囊发炎。主要是因为结石刺激胆囊壁，阻塞胆管，使胆汁淤积，容易感染细菌，进而发生急性和慢性炎症。其次是胆囊穿孔，由于结石反复刺激胆囊壁，致其变薄，再加上细菌感染而发生带细菌的胆汁流入腹腔，就会引起急性胆汁性腹膜炎。胆囊炎如果反复发作，就会造成胆囊壁水肿，渗出炎性**，这就容易造成胆囊壁与周围的脏器（例如十二指肠、空肠）发生粘连，若炎症侵蚀加重，就会造成粘连处破溃，形成胆囊肠管瘘（就是胆囊和胃肠之间相通，带菌的胆汁直接进入胃肠道，引起胃肠发炎），此时结石也可能掉进胃肠道，较大的结石可以引起肠梗阻。如果患者是老年人，胆绞痛发作可以引起冠心病的症状，表现为胸闷、气短、心前区不适等。

如何诊断胆囊结石

对有典型临床表现的胆囊结石诊断并无困难。但是某些非结石性慢性胆囊炎、胆囊隆起性病变、胆囊功能紊乱以及胃肠道某些疾病与胆囊结石症状非常类似，常常不易鉴别。近年来，B超的普遍开展，胆囊结石的诊断已比较容易，B超诊断胆囊结石的准确率达95％以上。15％左右的胆囊结石可在X线腹部平片上显示，称为阳性结石。口服胆囊造影可显示阴性结石的负影或因胆囊吸收功能不佳而致胆囊显影较淡，或不显影，或因胆囊收缩功能不良而致脂肪餐后胆囊缩小不显著。以上各种检查均有助于胆囊结石的诊断以及胆囊功能的判断。

静止型胆囊结石可暂不治疗吗

许多人平时无任何症状表现，但在体检时发现胆囊内有结石存在，有的人认为应马上手术，我们认为如果无症状可以暂时不予治疗。

我们知道，胆囊结石从其自然病理来看，本身属于良性疾病，而静止型胆结石无其他症状，就说明它尚处于稳定阶段，这种情况可以进行临床动态观察，发现异常时再行处理。

当查清患者有胆囊结石时，应该做进一步检查，了解胆道情况，仔细询问病史，看看是否有消化道症状（如上腹部有隐痛、腹胀、嗳气、恶心、消化不良等表现）。假如确实无任何症状，以后每隔半年做一次B超检查，了解结石的大小、数目及胆囊壁的情况。对40岁以上的人，一定要做癌胚抗原（C队）检测，预防遗漏肿瘤病变。有人要问，时间长了，发展成癌怎么办?在临**，胆囊癌发病率很低，况且20％～60％的胆囊癌病人并无胆囊结石。所以更多的学者认为，静止型胆囊结石患者，若胆囊功能正常，不影响生活、学习、工作，可以暂时不治疗。当然，目前胆囊切除术是一个很普通的手术，也是十分成熟的手术，对于持有疑虑，担心癌变者，也可选用手术治疗。但是，如果有急性胆囊炎表现者，则必须及时处理。还有学者认为，切除胆囊后易患胰腺炎、结肠癌、胆汁性腹泻、胆汁反流性胃炎等。笔者认为，无症状性胆囊结石一般不要考虑手术。

什么是非结石性慢性胆囊炎

非结石性慢性胆囊炎病因不清楚。浓缩胆汁的刺激、细菌或病毒感染、以及胰液反流或过敏反应等均可造成胆囊的慢性炎症。也有人认为是过去胆囊内有结石性病变，或现结石已排出，或是急性胆囊炎的后遗症。

非结石性慢性胆囊炎病理特点是胆囊黏膜有圆形细胞浸润，有时黏膜有增生或息肉样变。胆囊壁增厚或纤维化，胆囊管的病变更显著，常常有增生性肥厚或纤维性狭窄。

非结石性慢性胆囊炎临床表现为不同程度的右上腹痛，或中上腹部疼痛，有时向右肩背部放射。同胆囊结石一样，有恶心、厌油腻、进脂肪饮食后易诱发腹痛，也可表现上腹部闷胀不适、食欲不振和嗳气等消化不良症状。体检多无阳性发现。根据临床表现很难与胆囊结石鉴别诊断。

B超检查显示胆囊壁增厚、毛糙、无结石光团。口服胆囊造影显示胆囊内无充盈缺损，但常有胆囊浓缩和收缩功能减弱，胆囊显影较淡。十二指肠液“B”胆汁可有较多白细胞、细菌，但无胆固醇结晶和胆色素颗粒。

什么是胆囊癌

胆囊结石和胆囊癌关系密切。0．5％～1％胆囊结石并发胆囊癌，随着年龄增长，胆囊结石患者的胆囊癌发病率增加，结石越大，并发胆囊癌的危险性越大。80％以上的胆囊癌患者有胆囊结石，胆囊癌预后较差，5年生存率不到10％。因此胆囊结石与胆囊癌的鉴别诊断很重要（特别是胆囊癌早期），以免贻误时机，失去治疗机会。

胆囊癌多发生于胆囊体部，少见于颈部。早期胆囊的外观可正常，也可以胀大或缩小。如果癌肿梗阻了胆囊管，之后继发感染，可产生急性胆囊炎，很难与急性胆结石性胆囊炎相鉴别。胆囊壁可明显增厚或厚薄不均，高低不平，从外观上很难与胆囊结石、慢性胆囊炎鉴别。

肿瘤组织类型中，75％～90％为分化良好的腺癌，10％为未分化癌，5％为鳞状上皮癌。浸润型腺癌多见，占腺癌的70％，由柱状上皮细胞组成，含有多量纤维组织，质地较硬，早期表现为一局限性硬结，有时误诊为胆囊炎。癌肿位于胆囊体部时，使胆囊呈葫芦样变形，晚期可使胆囊内腔完全闭塞，成为一实质性肿块。

**状腺癌可向胆囊腔内生长，表面易发生溃烂、坏死、出血，梗阻胆囊管，使胆囊肿大，囊壁变薄，类似结石引起的胆囊积水或积脓。

黏膜型腺癌往往有广泛浸润，形成溃疡，较易破溃，导致胆囊穿孔。鳞状上皮癌常可侵入整个胆囊壁，由多边形细胞排列成鱼鳞状，细胞与细胞之间常有明显的间桥，有核分裂，并常有角化形成。

由于绝大多数胆囊癌患者伴有胆囊结石，因此可以出现与结石性胆囊炎相似的疼痛和绞痛，患者都有长期反复发作的胆囊炎病史。发生癌肿后，可表现腹痛性质的改变，腹痛以阵发性发作转为持续性钝痛，呈进行性加重，并可向腰背部放射，与饮食和睡眠的体位关系不如以前明显，此时要考虑到胆囊癌的可能。早期的胆囊癌，临床表现无特殊，很难与胆囊结石相鉴别。有不少人在胆囊结石手术后，病理切片中偶然发现有胆囊癌。中晚期胆囊癌，肿块或转移淋巴结可以压迫胆总管引起黄疸，还可以出现肝脏肿大，腹水，体重下降，恶病质，鉴别并不困难。部分患者发病隐匿，仅感到上腹不适，体质较弱，而无特异性的消化道症状和明显的胆道症状。一旦出现右上腹肿块、黄疸、腹水，绝大多数的胆囊癌患者已属晚期。