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基础知识篇02（第5页）

●其他实验室检查：包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。

老年人哮喘的特点

老年人哮喘是指60岁以后新发生的哮喘，不包括60岁以前发生的哮喘病例。与其他年龄组的哮喘患者相比，老年人哮喘具有以下临床特点：

●内源性哮喘多见：老年人哮喘多无明显的季节性，大多数与呼吸道感染有关。

●吸烟人数较多：有人报告老年哮喘患者中吸烟者占60%左右，长期吸烟导致了气道高反应性。

●老年人哮喘多合并其他系统疾病，有人统计，约40%老年哮喘患者合并高血压或冠心病、慢性阻塞性肺气肿等。

●重度哮喘发作多见，老年人由于呼吸器官退行性变，基础肺功能储备不足，当哮喘发作时易形成重症，且预后较差，死亡率较高。

●老年哮喘患者由于摄入不足，服用利尿剂等易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。

●老人哮喘对各种药物反应差，对β2受体激动剂反应性降低，口服或注射激素会引起高血压、糖尿病和骨质疏松，应吸入为宜，因M胆碱受体阻滞剂如溴化异丙托品不受增龄的影响，对老年人较好，故用药要注意老年人特点，以保证疗效和安全。

与心源性哮喘如何鉴别

心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有紫绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿罗音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

与喘息型支气管炎如何鉴别

喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音，与支气管哮喘甚难鉴别，在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为哮喘，可伴有轻微咳嗽，即使属于感染性哮喘，仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点，对平喘药物的反应较敏感，在哮喘即将终止之前往往可有阵咳，并咳出黏稠痰；虽然有的在发作之前即有咳嗽，但在发作之际咳嗽减轻或消失，痰液极难咯出。喘息性支气管炎则有所不同，首发症状为咳嗽、咯痰，且咳嗽频繁痰量多，可持续多年，尤以冬季为重，且较哮喘更为突出，往往迁延不愈，而其喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标，喘息型支气管炎在治疗前后比较，其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加，如果患者有吸烟嗜好，则喘息型支气管炎的可能性较大；支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好，在哮喘发作期间多能主动停止抽烟，可供鉴别参考。

嗜酸细胞性肺炎是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲菌呈过敏状态。本病患者血中IgE也常增高，血中嗜酸细胞增多，多数患者对曲菌过敏原皮试呈Ⅰ型或Ⅲ型过敏反应，血清内多有沉淀素抗体存在。但肺部反复出现异常阴影，有阵发性咳嗽，可咯出棕黄色小痰栓或支气管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸细胞。临**慢性哮喘患者，若病情顽固，并反复发生肺炎，即使痰中未分离出细菌，也有本病的可能，必须警惕。支气管碘油造影常可发现中心支气管扩张，痰栓中除有嗜酸细胞外，尚可发现曲菌。

支气管哮喘与几种常见的嗜酸细胞性肺炎的临床表现可有皮疹、哮喘、发热、休克、嗜酸粒细胞增多或其他各种各样的表现，也可能为嗜酸粒细胞增多兼有哮喘。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔虫感染后可引起嗜酸粒细胞暴发性肺炎，常有乏力及哮喘等表现。因此嗜酸粒细胞增多、哮喘、肺部浸润、咳嗽、乏力、脉管炎，甚至肝脾肿大等，都可由一种病因而引起一种或几种巧合的过敏反应。而上述三类肺嗜酸粒细胞肺炎则是由各种不同病因所引起的过敏反应。

与气管、主支气管肺癌如何鉴别

由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但患者通常无哮喘发作史，咯痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

与肺栓塞如何鉴别

肺栓塞发病时可有呼吸困难和哮鸣音，若无咯血或胸部X线无阳性，发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈，紫绀明显，伴有血压下降，心电图异常，血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。

与慢性支气管炎如何鉴别

慢性支气管炎好发于老年人，但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上，可发展为哮喘性支气管炎，而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。

单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别：前者经常咳嗽，咳黏液痰，痰液因感染而脓性成分增加，感染时可有低热，白细胞及中性粒细胞稍增高，听诊有散在性湿性罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临**最多见的一类，大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外，视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难，尤其在寒冬季节，动即喘促，甚至说话亦有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显，有呼吸困难，唇指常见紫绀。夏秋缓解期也不能多劳动。体格检查，胸部前后径增宽呈桶形，膈肌降低，呼吸运动受限。其主要的鉴别要点为：平时缓解期内亦稍有咳嗽，走动后易气喘，家庭及个人过敏史不明显，血及痰液中嗜酸粒细胞不增高，痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。

慢性肾炎尿毒症时，因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢，出现深快呼吸，有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时，做尿常规、肾功能检查有异常，血气分析显示代谢性酸中毒，则有助本病诊断。

与急性细支气管炎如何鉴别

小儿急性细支气管炎，多由病毒、链球菌、流行性感冒杆菌引起，好发于冬春之交，多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染，流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时，则在数小时内症状突变，咳嗽、呼吸急促，尤以呼出时为甚，并迅速发展至哮鸣音及紫绀，有脓毒性热型，体温可高至39～40℃之间。应用抗生素如氯霉素等药后，病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。

与结节病如何鉴别

结节病为一种全身性肉芽肿病，侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于20～40岁之间，常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润，白细胞计数减少，血沉常增高，平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。

支气管哮喘的并发症

●肺气肿和肺心病：哮喘患者因气道过敏性炎症持续存在加上气道高反应，一接触外界的某些轻微刺激就引起支气管平滑肌**，管腔狭窄，细支气管发生塌陷和不完全阻塞。吸气是主动动作，当吸气时使入气体进到肺部，而呼气是被动动作，哮喘严重时气体就不能完全排出，时间稍长，肺内气体愈积愈多，肺体积不断增大而膨胀和肺组织破坏便形成肺气肿。日久后随着肺气肿的加重，导致肺泡内压增加，从而造成肺循环阻力增高，使心脏负担增加，发展成肺动脉高压，右心室增大，引起右心功能不全。出现顽固性咳嗽、咳嗽和气短、乏力、活动时心慌、气急、下肢浮肿、桶状胸、端坐呼吸（不能平卧）、烦躁、失眠、口唇和指甲出现青紫，病情十分危重。绝大多数哮喘患者在哮喘发作时胸部隆起，轻微活动时往往出现明显气短，这时进行胸部X线透视，也可见到两肺透光度增加。

●呼吸骤停和呼吸衰竭：呼吸骤停系患者突然发生呼吸停止。发生这严重并发症前，病情并不太重，也没有预兆，大半发生于患者咳嗽或进食时，也可在轻微活动后。大半在家中发生，因此家属应及时救治。呼吸停止后持续2～3分钟还未恢复。如果没有及时进行人工呼吸，常导致在送往医院前就继发心跳停止造成死亡。呼吸骤停的原因可能和发病时的神经反射有关。这种并发症发生的机会非常少见，但应警惕发生第2次的可能。

●气胸和纵膈气肿：人体在呼气时肺泡内压力稍较外界大气压高一些，当哮喘发作，因细小气管阻塞加上咳嗽，由于声内紧闭，肺泡内压力变得很高，这时一些薄弱的肺泡，受到肺泡内压力的冲击就发生破裂，已破裂的数个肺泡可以连结在一起，形成肺大泡、肺泡或肺大泡的气体，顺着肺间质进入纵隔（位于胸部中间，是心脏、大血管、气管和食管所在处）形成纵隔气肿，或气体进入肺外的胸膜腔，形成气胸，压迫肺脏，造成肺泡压缩，一旦发生使病情迅速进一步恶化，治疗用的药物毫无作用，危及生命。气胸较纵隔气肿要多见。两者发生后患者感到胸痛和气急加剧，或有压迫感。少数患者发生气胸后，疼痛不明显，容易造成延误诊断和治疗，当哮喘发作查不到明确诱因，经合理治疗病情非但没有好转反而突然加重，呈严重（持续）状态，应考虑并发气胸可能，医师检查时可发现患侧肺部叩诊，呈高清音或鼓音。听诊时闻及呼吸音特别轻弱，甚至听不到。纵隔气肿时气体向上可达颈部，在颈部皮肤用手捻捏犹如抓雪感（捻发感）。

●闭锁综合征：发生闭锁综合征主要因素是应用异丙肾上腺素过量或因在治疗中因心跳过快而不适当地使用了普萘洛尔（心得安），普萘洛尔（心得安）是一种β2受体阻滞剂，阻断β2受体兴奋剂的作用，本身又可使支气管**加剧，造成“闭锁状态”。异丙肾上腺素应用过量，它的代谢产物在体内积聚，也会发生普萘洛尔（心得安）样的β2受体的阻滞作用，可发生类似的后果。此外，应用利用平或大量心得宁后也有类似作用。

●胸廓畸形和肋骨骨折：哮喘患者尤其年幼时得病或反复发作，引起胸廓畸形例如桶状胸、鸡胸等严重畸形可能对呼吸功能有些影响。

肋骨骨折主要在哮喘严重发作，剧烈咳嗽或喘息时，因横膈强烈收缩所致，多见于绝经期妇女或长期口服皮质激素，必要时要检查甲状旁腺功能。

●生长发育迟缓：多见于哮喘病儿哮喘常年发作或长期口服皮质激素者。