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第三节 老年性痴呆（第1页）

第三节老年性痴呆

老年性痴呆又称阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD），是一种影响人的记忆、推理和交流能力的脑部疾病。本病最初由一名叫Alzheimer的德国学者描述，而后以其名字命名了本病。1907年，阿尔茨海默报告了一名51岁的妇女，她表现为病理性嫉妒、记忆缺失、反复无常的行为、空间和时间定向障碍、被迫害观念等，痴呆呈进展性，患者5年后死亡。以后他又进一步研究了多名患者的病理资料，把本病的诊断依据制定为临**有痴呆，病理上有老年斑和神经原纤维缠结等。本病是导致痴呆—记忆力减退并伴有其他思维功能异常的最常见原因。过去人们认为痴呆是衰老的结果，而且是随着人的老化而出现的一种正常现象。然而，现在已经清楚地了解到老年性痴呆和其他一些类型的痴呆并不是正常衰老现象。由于脑内神经细胞是控制人体功能的“指挥部”，负责正常的思想、记忆、行为和精神，老年性痴呆患者脑神经细胞丢失导致神经和精神功能的逐渐退化，最终可能影响日常生活活动。

早老性痴呆是老年期痴呆的一种类型，因其是发生于老年前期的慢性精神衰退性疾病，故又称老年前期痴呆。由于最初报道的患者年龄较早，过去一般将痴呆发生于老年前期者称为“阿尔茨海默痴呆”或“老年性痴呆阿尔茨海默型”，也就是通常所说的早老性痴呆；而将65岁以后发病的老年性痴呆称为“晚发性老年性痴呆”或“阿尔茨海默型老年性痴呆”。目前的观点是将65岁以前发生的“早老性痴呆”和65岁以后发生的“晚发性老年性痴呆”统称为阿尔茨海默病，即老年性痴呆。

研究表明，所谓的早老性痴呆与阿尔茨海默型老年性痴呆的病因、病理和临床表现没有本质上的区别。两者的病理改变均是大脑皮质弥漫性萎缩、脑沟脑裂增宽、脑室扩大。神经病理改变除神经元大量死亡脱失外，出现大量的老年斑和神经原纤维缠结，并以此作为老年性痴呆的主要神经病理学诊断依据。无论是早老性痴呆还是阿尔茨海默型老年性痴呆，其临床表现都以智能减退和行为及人格改变为特征，常有记忆力减退，定向力和抽象思维障碍出现，同时伴有社会生活和行动能力减退等，故二者应是一种疾病，只是由于历史的原因，人为地按年龄分为两种名称而已。当然目前国内外文献中仍可见到“早老性痴呆”这一术语。

一、病因

引起老年性痴呆的原因仍不明了，目前对老年性痴呆的病因、发病机理及相关的危险因素的认识仍处于初浅阶段，已知的病因及一些危险因素有些已经过动物实验或病理学证实，多数仍处于假说和推理之中，仍有待于进一步研究证实。较公认的原因有以下几点：

（1）遗传因素：老年性痴呆的遗传学因素已在许多研究中得到证实，一般认为约50%～70%的老年性痴呆与遗传因素有关。其中家族性老年性痴呆与很多基因位点有关，目前已有4个基因被证实与老年性痴呆有肯定关系，这4个基因分别为淀粉样前体蛋白基因、早老素1基因、早老素2基因及载脂蛋白E基因。其他可能与老年性痴呆有关的基因亦在研究之中。

（2）年龄因素：随着年龄的增加，发生老年性痴呆的可能性亦增加，因此年龄因素也被认为是老年性痴呆的肯定危险因素。有学者认为本病病理改变与正常老年脑改变相似，可能就是正常老化大脑在数量上或程度上的极限，但也有学者认为两者存在本质的差别。

（3）铝中毒学说：近年研究认为，老年性痴呆与铝中毒有关，高浓度的铝对神经细胞有毒性作用。

（4）自由基学说：随着年龄的增加，老年人体防御机制功能减退，体内产生的“自由基”不能被完全清除。自由基具有细胞毒性作用，从而引起神经细胞凋亡，导致老年性痴呆的发生。

（5）脑外伤：有人认为脑外伤通过破坏血脑屏障，或通过直接损伤神经细胞引起痴呆。

（6）免疫异常学说：近年来的研究认为，老年性痴呆患者可能存在体液免疫及细胞免疫功能的异常。

（7）脑代谢障碍：老年人由于脑组织萎缩、动脉粥样硬化等因素，脑血流量及脑组织的葡萄糖代谢减低，导致脑能量代谢障碍，引起神经细胞功能障碍，从而导致痴呆。

（8）营养缺乏：维生素B1、维生素A、维生素E及叶酸缺乏可能与老年性痴呆的发病有关。

（9）其他：慢病毒感染、药物、雌激素减少、性别、重大不良生活事件积累及受教育程度低等因素可能与老年性痴呆的发病有关。

二、临床表现

老年性痴呆的表现因人而异，没有两个痴呆患者的病程是一模一样的。每个人的个性、受教育程度、健康状况和社会地位是痴呆表现的重要影响因素。老年性痴呆的常见症状如下：

（1）记忆丧失：以记忆减退，尤其是刚刚发生的事情或说过的话不能记住，记不住名字，重复做一件事和重复说一句话为特征。一些有健忘的人，他可能记不住人的名字，但仍然记得与人交谈的内容和事实，老年性痴呆患者不仅仅忘了人名字，也忘了交谈的内容和事实。

（2）难以胜任熟悉的任务：老年性痴呆患者常常发现难以胜任熟悉的日常家务，例如不知道穿衣服的次序，不知道因气候变化更换衣物，忘记做饭菜的步骤等。

（3）语言问题：每个人说话都会偶而找不到合适的词，但老年性痴呆患者常常忘记简单的词语或以不常用的词语来代替，结果说出的话或写出的句子让人难以理解。随着病情的发展难以与人们交流和沟通。

（4）时间和地点定向障碍：我们有时忘记今天是星期几或计划去什么地方，但老年性痴呆患者在熟悉的地方（如自己居住的街道）也会迷路，不知道身处何地，所为何事，归路何在，也可出现昼夜颠倒。

（5）判断力差：患者可能衣着不适时宜，炎炎夏日却穿厚衣，寒冷的隆冬只穿单衣等。

（6）理解或合理安排事物的能力下降：痴呆患者可能很难跟上他人交谈的思路，不能料理自己的财务支出或各种费用。

（7）将东西放错地方：人们都有可能暂时放错物品或钥匙等，但痴呆的患者却会将东西放到奇怪的位置，比如将钱藏到暖气片内，将熨斗放进电冰箱，手表仍进垃圾筐等。

（8）情绪或行为改变：在不同场合每个人都有悲欢离合各种情感活动，但痴呆的患者却可毫无由来的情感快速涨落，显得极不稳定。也有的患者可以较以往淡漠、麻木等。

（9）人格改变：痴呆患者的为人处事较病前不同，他们可以变得多疑、易激动、抑郁、淡漠、焦虑或粗暴等，尤其是对记忆障碍所导致的各种情况更是如此，如忘记金钱放在哪儿就怀疑是别人偷走了。

（10）主动性丧失：有的人可以对家务、商业活动或社会往来感到厌烦。然而，痴呆的患者可能变得更为消极，长时间坐在电视机前消磨时光或终日昏昏欲睡，对以前的爱好也会感到乏味。

老年性痴呆的临床表现可分为三个阶段，这三个阶段的症状及分期并无明确的界限，各阶段症状均有重叠和发展。

（1）第一阶段：大约1～3年。主要表现记忆下降，以近记忆下降为主，学习新知识感到困难，常感“记不住或忘得快”。在记忆下降的基础上，工作主动性下降，不求进取，难以胜任新任务、新工作、新项目。在日常生活中“丢三落四、拿东忘西”现象时有发生，如上街购物时忘记把所买的东西拿回来，忘记刚接过的电话，对新人名、地点及时间记忆尤为困难，到一个陌生的地方，由于记不得刚走过的路线而无法返回等。在这一阶段中，常同时有情绪不稳定、猜疑、妄想、抑郁、焦虑、易激惹、易伤感。虽然原来熟悉的工作能勉强维持，日常生活基本能自理，但如果进行记忆量表检测，可发现记忆的下降。脑电图及头颅CT可有轻度异常。

（2）第二阶段：发病后的3～10年不等。不仅近记忆下降明显，远记忆障碍也逐渐明显，表现记不清自己出生的年月、结婚年份、毕业时间，记不清有几个子女及年龄等。时间的判断出现障碍：不知上午还是下午，是白天还是黑夜，不知是什么季节，不知当时的年月日等。地点定向障碍表现为不知身在何处，出门找不到家，常走失，找不到卫生间或出了卫生间找不到自己的卧室。不认识邻居、同事，严重时不认识镜中的自己，和镜中的自己对话或打镜中人等。此阶段情绪变化更为突出，随着痴呆加重，抑郁及焦虑情绪减轻。有的患者变得淡漠，对周围漠不关心，甚至关系到自己的切身利益也无动于衷。有的变得欣快、无忧无虑。在这个阶段患者的记忆力、计算力、理解及判断力均全面下降。与人交谈时，不能理解谈话的内容，自己的语言也难以让人理解，常常是答非所问，话不对题，以至不能与人交流。还可以出现行为异常，睡眠倒错，少数出现性行为异常。由于工作经常出错，因此不能胜任正常工作。日常生活活动也发生困难，如不能根据天气冷热更换衣物，所熟悉的家务不能料理，甚至连吃饭、穿衣、洗漱、洗澡都需要帮助。大小便也不能自理而需要他人照顾。此阶段患者可出现言语不清、四肢僵直、行动不灵活、小碎步态等。头颅CT脑萎缩明显，脑电图中度异常，记忆量表可表现高度记忆障碍。

（3）第三阶段：在发病后8～12年，为重度痴呆。患者与周围环境已无正常接触，根本不能交流，语言支离破碎，词不达意。表情淡漠，无情感活动，终日卧床不起，动作减少，肢体挛缩，活动困难，生活完全不能自理，少数患者合并癫痫发作。此阶段脑电图为中重度异常，头颅CT普遍性脑萎缩，皮质明显变薄。记忆量表已不能配合检查。

三、诊断

在诊断老年性痴呆前，应首先确定患者是否存在痴呆综合征。痴呆综合征指的是高级神经活动的功能障碍，特别是认知功能障碍。患者表现为记忆力明显减退，语言运用能力障碍，计算力、视空间定向力障碍，伴有判断、推理和抽象思维能力减退。由于痴呆的程度不同，各种高级神经活动的功能障碍的程度亦不相同，早期痴呆综合征多以记忆力障碍为主要表现，以后逐渐或先后出现计算力、抽象思维能力、判断推理能力障碍，多伴有失语、失用、失认、视空间定向力障碍及精神行为、人格改变。由于痴呆的病因不同，痴呆综合征的临床表现、功能障碍出现的先后顺序及其程度亦有不同。对痴呆综合征的诊断目前应用较多的是采用各种精神状态量表，从高级神经活动的多个方面测定患者的智能状态，如判断患者的近远记忆力、计算力、定向力、判断推理和抽象思维能力及语言运用能力等。常用的量表有：简易精神状态检查（MMSE）、长谷川智能量表、韦氏成人智能量表（WAIS-RC）、日常生活活动能力量表、社会功能活动量表及北大汉语失语检查法（ABC）等，并使用临床痴呆评定表（CDR）确定痴呆的严重程度。

在明确存在痴呆后，须进一步确定痴呆的类型。一般可通过既往高血压、脑血管疾病史及神经系统症状、体征、发病快慢、病情进展，结合辅助检查，如头颅CT、MRI及脑电图等来帮助确定痴呆是属于皮质性痴呆，还是皮质下痴呆；是属于皮质性痴呆的老年性痴呆，还是额颞叶痴呆（包括Pick病）；是属于皮质下痴呆的路易体痴呆，还是帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹等的哪一种痴呆。是否存在正常颅压脑积水痴呆、慢性硬膜下血肿引起的痴呆等可治愈的痴呆类型。在各种老年期痴呆中，以老年性痴呆和血管性痴呆的发病率最高。国内外的流行病学调查显示，此两种痴呆类型及二者并存的混合型痴呆占所有老年期痴呆的85%以上，其他类型的痴呆只占10%左右。故鉴别老年性痴呆和血管性痴呆就显得特别重要。除通过病史、临床症状体征及各种辅助检查外，目前国内外多应用Haski缺血评分来协助区分老年性痴呆和血管性痴呆，其简单、方便，且准确可靠，已得到国内外学者的认同。

为了确定老年性痴呆，国内外制定了很多种诊断标准。多数诊断标准同时制定了老年性痴呆及血管性痴呆的标准。目前这类诊断标准较多，尚无统一的标准。国内外常用的公认标准包括以下几种：①美国精神病协会《精神障碍诊断与统计手册》第四版（D**-IV）。此诊断标准是国内外应用最普遍的标准之一，特别强调了无谵妄的病程过程和器质性因素的存在，同时存在智能低下影响了患者的日常生活活动、工作及人际关系等。本标准制定了痴呆及其严重程度、老年性痴呆及多发梗死性痴呆的诊断标准。②世界卫生组织《国际疾病分类》草案第10版（ICD-10）的痴呆诊断标准。ICD-10和D**-IV的内容基本相似，目前也被国内外一些学者应用，其在诊断痴呆时强调记忆或智能障碍至少持续6个月以上，而D**-IV并无此规定。③美国国立神经疾病、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）老年性痴呆诊断标准。本标准所取的途径与D**-IV及ICD-10标准不同，把老年性痴呆分为“肯定”、“很可能”及“可能”诊断。“肯定”、“很可能”和“可能”间的差别就在于患者的痴呆综合征和经典老年性痴呆间的相似程度。本标准被称为诊断的“金标准”，多应用于临床研究。

轻度认知障碍（Milditiveimpairment，MCI），系正常老化过程与老年性痴呆之间一种中间过渡状态，特指有轻度记忆和认知损害，但无痴呆者。其病因不能由已知的医学和神经精神疾病来解释。一般认为轻度认知障碍不是系统疾病的直接结果，但确是老年期痴呆，尤其是老年性痴呆的重要危险因素。轻度认知障碍与以前的很多概念有相似也有区别，这些概念包括基于正常模型的老年良性健忘症、增龄相关记忆障碍及增龄相关认知下降，都是正常衰老过程中的变化。此外，还包括基于病理状态的轻度认知功能下降、轻度神经认知障碍及非痴呆性认知障碍等。有研究认为，60岁以上轻度认知障碍的发病率在20%～30%之间，每年约有10%～15%转化为老年性痴呆，40%在2年后转化为老年性痴呆，几乎100%在4～5年内进展为老年性痴呆，而相同年龄的正常老年人每年发生老年性痴呆的几率仅为1%～2%。同时也有人认为并不是所有的轻度认知障碍患者都将转化为痴呆，有部分轻度认知障碍患者可长期保持稳定的认知状态。国外有学者提出具有以下临床特征可诊断为轻度认知障碍：①主观性抱怨与以前相比的记忆衰退，逐渐加重。②可查出与年龄不相当的记忆缺陷。③除记忆力下降外一般认知功能良好。④没有明显的日常生活功能性障碍。⑤不符合痴呆的诊断。

有学者按简易精神状态检查（MMSE）分值范围将认知功能作如下分类：MMSE分值在24～27之间为轻度认知障碍，19～23之间为中度认知障碍，0～18之间为重度认知障碍。虽然仍有人怀疑MMSE这种简单测试方法能否准确诊断老年轻度认知障碍，但在临床实践中因其简便易行，仍被认为是目前轻度认知障碍筛选的一种方法。

四、治疗

（1）治疗原则：对于老年性痴呆至今未能找到有效的治疗方法，治疗的目标是控制症状的加重，使患者的生活舒适一些。有学者提出治疗应从以下四个方面着手：①治疗精神行为失常的症状，如躁动、攻击、抑郁、焦虑、冷漠、睡眠障碍等症状，改善患者的生活质量。②增加脑内乙酰胆碱合成的药物，减轻患者的记忆减退，如记忆、语言、注意力、定向力、智能等。③改善脑循环药物，进一步提高脑功能。

（2）常用于治疗老年性痴呆的药物：①增加脑内乙酰胆碱含量的药物，如胆碱酯酶抑制剂，是当今老年性痴呆最肯定的对症治疗措施，并在老年性痴呆疾病进展中可能起神经保护作用。已证明有效的药物有安理申、艾思能、加兰他敏及石杉碱甲等。②兴奋性氨基酸受体拮抗剂（如美金刚）为近年美国FDA批准的一类治疗老年性痴呆的新药。③抗精神行为失常的药物有利培酮、喹硫平等非典型抗精神病药。可以改善痴呆患者的焦虑情绪，减少其攻击行为及不合作行为，缓解患者敌对情绪以及激越症状。④目前认为老年性痴呆有血管因素参与，因此改善脑循环的药物可以用于痴呆的治疗。动物实验证明银杏叶制剂能提高小鼠学习成绩，改善记忆。银杏叶提取物制剂治疗老年性痴呆有显著效果。