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第四章 老年性痴呆的临床表现（第2页）

多数MCI患者的神经病理改变为AD的极早期阶段，表现为海马、内嗅区皮质等部位出现神经原纤维缠结，老年斑、神经元脱失出现较晚，但上述改变亦可见于正常老年人。在正常老年人、MCI和AD中，神经元脱失的区域不同，正常老年人神经元脱失主要出现在海马下脚，而海马其他部位很少受累，内嗅区皮质不受累；在MCI和AD则主要集中在内嗅皮质和海马区，AD患者可扩展到颞叶皮质。近来研究表明，在无认知损害、MCI和轻度AD患者中，海马乙酞胆碱转移酶活性水平和内嗅皮质及海马区增多的病理性神经斑块存在正相关，在MCI组发现海马乙酞胆碱转移酶在一些区域（如内嗅一海马区皮质的IIIIV）有选择的升高。MCI患者内嗅区皮质Ⅱ层神经细胞丢失达60%，体积减少26。5%，严重的AD病例Ⅱ层神经细胞总数常减少90%，体积减少46。4%。Mert基底核区胆碱能神经元无减少，而早期AD常减少50%以上。此外，目前研究结果提示在MCI患者观察到短时记忆缺失不是因为胆碱能缺乏，而更可能归因于内嗅一海马结合区断裂。另外，AD患者脑内基底前脑胆碱能系统选择性受累，MCI患者这一系统也存在病变。

五、MCI的临床表现

MCI的临床表现类似临床前期的AD。但表现为单纯记忆力下降，无全面认知功能降低。

（一）记忆力下降

记忆障碍的主要特点为记忆迟缓和情节记忆受损为主，最早损害的是言语性情节记忆，然后是视觉性情节记忆，而语义记忆包括词语流畅性和命名及其他认知领域在最初是不受累的，而体现视觉情节记忆的视觉再认也可有效识别MCI的记忆损害，其预测MCI进展为痴呆的敏感性达85。7%，特异性达100%。情节记忆的解剖学基础是海马结构和内嗅皮质，而结构影像学研究已发现MCI患者存在明显的海马和内嗅皮质萎缩，显示形态学表现与神经心理学特征的一致性。情节记忆尤其是言语性情节记忆受损的严重程度是预测MCI是否进展成AD的重要指标。语义记忆也可受损，表现为词语流利性和命名损害，尤以动词流利性受损明显。MCI延迟记忆功能明显下降，而词语即刻回忆能力无明显下降，说明MCI患者学习新信息的能力下降，更主要是学习新信息后信息的保持能力下降，即短时记忆受损，而瞬时记忆相对保持完好。当病程进展到临床AD发病前后，才出现其他认知领域和总体认知功能的下降。

（二）注意力障碍

注意力是认知功能检测的基础，注意力不集中也是一种常见症状，注意力不集中的原因可能是由于患者对自己的记忆信心不足，故常拒绝接受新的信息，以至影响有效信息的输入，患者表现用其他话题分散干扰谈话。也可能患者注意力保持能力障碍，不能长时间将注意力保持在同一问题或活动，常常出现注意力分散而影响认知检测及日常活动。

（三）命名能力

MCI患者出现命名障碍主要是因为记忆功能的下降而非命名能力直接受损。患者文字、图形的短时记忆功能均下降，这种下降与双侧海马、双侧颞叶皮质功能的损害相关。

（四）其他认知功能

MCI患者词语流畅性和画钟试验比正常老年人差，说明MCI患者可能也存在执行功能、视觉空间功能等高级认知功能的损害，也可出现计算力下降。时间定向、地点定向、即刻记忆和语言能力方面尚没有表现出异常。

（五）精神症状

59%的MCI患者存在精神症状，如抑郁、焦虑、淡漠、易激惹等，尤以抑郁多见，大部分情况下，有精神症状的MCI患者认知障碍更为严重。

应该注意到，虽然MCI患者的认知功能有下降，但尚未达到痴呆标准，他们的最终结局也不是全部转化为AD，会有一部分MCI患者的认知功能始终保持在这种较差的稳定状态。

六、MCI的辅助检查

（一）MCI的血液学检查

1。血脂

研究表明，TC、LDL和HDL与认知功能显著相关，控制了年龄、性别及受教育程度的影响后仍如此。MCI患者血清中TC和LDL轻度升高，而HDL轻度降低。这也提示了脂代谢异常所致的动脉硬化，尤其是脑动脉硬化可能是造成老年认知功能减退的重要因素。

2．血浆血红素加氧酶-1

MCI患者存在血浆血红素加氧酶-1水平下降，这也支持了MCI发病的自由基学说。血浆血红素加氧酶-1可通过降解血红素，使其分解为胆红素胆绿素，并释放某些自由基清除物质，从而提高血浆的抗氧化活性。

3．血小板中淀粉样前体蛋白（APP）

淀粉样前体蛋白（APP）是Αβ沉积发生的关键，近年许多研究者在外周血中寻找APP的生物学指标。有研究发现MCI和早期AD患者血小板中APP形式（APPr）同正常老年化相比发生了明显的改变，而且血小板APPr异常的MCI患者2年内有83%转变成了AD，证实了血小板中APPr比率改变对于诊断MCI和早期AD及预测MCI演化为AD的发生具有一定的价值。

4．氧化因子

已有研究表明，氧化应激反应是导致AD的一个重要因素，在AD的早期就有氧化反应增强，抗氧化剂（如维生素A、维生素C、维生素E）减少。研究者发现MCI患者的大脑氧化应激反应增强，通过isoprostane的检测可以预测脂质体过氧化增强的MCI患者是否进展为AD。

5．同型半胱氨酸

Seshadri等通过前瞻性研究发现血浆中同型半胱氨酸水平在痴呆发病以前就已有升高（正常值