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第四节 老年性痴呆精神行为学症状的治疗（第1页）

第四节老年性痴呆精神行为学症状的治疗

一、老年性痴呆病人精神、行为症状的概念

痴呆伴发的行为与精神症状（behavioursandpsyptomsofdementia，BPSD）在痴呆的出现和发展中发生的可能性为90%。在痴呆患者中情绪和行为的问题很常见，而且这给家属带来的麻烦比单纯的智能和记忆下降所带来的麻烦要明显，也是患者就诊于精神科和被送住院的主要原因。

由于痴呆的原因和表现各异，痴呆的行为紊乱一直没有一个统一的命名，统称为行为紊乱、行为障碍、非认知症状和精神病性症状。1996年国际老年精神病协会（IPA）正式将此类症状确定为“痴呆的行为和心理症状”（亦称痴呆的精神行为症状，BPSD）。BPSD泛指痴呆患者常见的感知觉、思维、心境和行为障碍，在认知障碍背景下心理因素和大脑神经化学相互作用的结果。BPSD的发生率在疾病特定阶段可高达70%～90%，最常见者为人格改变、幻觉、妄想、抑郁和行为紊乱。疾病不同阶段症状可能不同，如抑郁多见于早期，幻觉妄想往往发生在记忆力严重损害后。由于痴呆患者的BPSD日益为人所重视，而ICD－10与D**－Ⅳ虽对痴呆诊断和严重程度提供了标准，但着重是痴呆的记忆和认知功能，很少涉及BPSD。为此制订了专供痴呆的评定量表，如：①痴呆行为评定量表（BRSD）。②痴呆行为综合征量表（BSSD）。③痴呆行为和心境活动量表（BEAM-D）。④AD行为病理量表。Reisberg等用四级评分，共25条特征性行为症状，共7个因子。该量表还包括这些症状对看护人造成困惑或对患者构成危害程度总的评分。该表引用较广，并可用于药物疗效评定。

各国的行为症状发生频率可能不同，这可能与文化背景、医生对行为症状的认识和评定人之间的差异有关。例如偏执和妄想观念频率美国为38%，欧盟为57。9%，日本最低，日本的幻觉发生频率也最低（7。6%），美国18%，欧盟21。1%。其他几项日本也最低，这可能由于文化的差异所致。

二、BPSD常见的几个方面的表现

1。易激惹（agitation）和攻击性（aggression）

易激惹这个词是指一种对某种刺激反应过度的不适当状态，包括过分的烦恼、急躁或愤怒，不恰当的言语、声音和动作，这些言语、声音和行为并不是用以表达患者的需求或迷惑。痴呆患者最常见的易激惹行为有坐立不安、来回踱步、抱怨、重复言语、骂人以及攻击行为。而攻击行为对患者或照顾者来说是比较容易发生危险或意外的，更需要积极干预。

在所有痴呆患者的病程发展过程中有12的患者有易激惹的表现，有约13的患者出现攻击行为。攻击行为包括：打人、踢人、推人、抓扯物品或对人的身体攻击及骂人的言语性攻击。而攻击行为可能危害患者本人和照顾者，也是治疗所关注的“靶症状”。攻击行为常常出现在痴呆的中晚期。认知功能受损明显的患者更容易发生攻击行为；在照顾者给患者洗澡、穿衣、喂饭等接近患者时，或患者误认为别人闯入他的私人空间时易发生攻击行为。还可能是患者的灾难反应（。catastropHi）。表现为患者在面对照顾者提出的要求或问题不能作出相应正确的应对时，感到应激、紧张或难堪因而突然出现强烈的言语或行为攻击，例如患者为掩饰记忆或认知障碍所作的言行被当众揭穿、被强迫如厕、被强迫穿衣等类似的情形下易发生，照顾者往往误认为是患者有意非难或忘恩负义，使家人备感困惑和沮丧。也有的患者的行为问题是继发于睡眠节律紊乱或睡眠颠倒，白天卧床或坐着打盹，晚上到处活动，患者自己不能认识到自己不能和大家的生活节奏相和，不理解家人对他的要求，容易与人冲突，出现易激惹及攻击行为。灾难反应表现形式多样，包括有攻击行为（如突然爆发的愤怒、骂人、打人）；行为失控（如尖叫或嚎哭）；或表现出衰退或抑郁情绪。灾难反应的危险因素有严重的认知功能受损、年龄偏大、病前的人格特质等。控制情绪不稳或降低患者的易激惹性是可以预防灾难反应的，这个目标可以通过改善环境或药物治疗来实现。

2。幻觉（hallu）

幻觉是指在没有相应的客观作用于感官的情况下，出现的知觉体验。幻觉有视幻觉（幻视），是周围没有人或什么东西时，患者可以看见这些东西或者人，如看见死去的亲人站在面前；听幻觉（幻听）是周围没有声音（如说话声或者音乐声以及其他声音等），患者可以听见相应的声音存在。出现幻觉的患者，常常在情绪上、行为上受到幻觉的影响，如情绪激动，到处找人等。幻觉与痴呆的程度相关，中重度痴呆患者出现幻觉比轻度痴呆患者多。而且幻觉可导致患者出现相关的行为或情绪问题，在痴呆程度相同的患者中，有视幻觉的患者的行为问题比无视幻觉的患者的行为问题多，照顾者的困难大。

在老年性痴呆患者中约有20%的患者出现幻觉，视幻觉最常见。有时是听到有人叫自己（常常是多年不见的亲人或死去的父母），患者听后信以为真，可能与之对话，或要求家人开门迎接。而路易体痴呆患者出现幻觉的可能性更高，视幻觉46%，听幻觉19%。LBD的视幻觉常常在疾病的早期可以出现，表现为反复出现的生动鲜明的幻觉，例如：一位患者独居多年，一年来反复看到家中有人影闪过，十分惊慌，经查看却并无来人。

在痴呆患者中，有时很难界定幻觉和错觉（错觉是对客观事物的错误感知，也就是说确有其物，但是患者将其错误地认为是别的东西，有时是由于认知功能受损所致，如失认），因为两种症状都可能出现在一个患者的症状中，而且由于痴呆患者对症状的描述不清，因此难以明确辨别两种症状。另外，两种症状都随着疾病的程度加重而出现得更多。如患者抱怨说家中有生人，患者有可能是出现了幻觉，还可能出现错觉（错误地将家人认为是别人了）。

3。错认（misidentifi）

错认也是痴呆患者很常见的精神症状，是一种错误的知觉，也是一种错觉），常伴有相应内容的妄想。错认在痴呆患者中常见的有4种：①不认识自己的亲人，通常先出现不认识后加入的家庭成员，如孙子、孙女等；把子女认成大哥、大姐，不认识孙子、孙女以及儿媳等，当成别人家的人，否认是自己的亲人。②不认识过去认识的，甚至是比较熟悉的同学、同事或者朋友，把他们当成陌生人。③对电视上常常出现的人物，如主持人等，不认识，甚至当成坏人，认为这些人就在自己家中，成了自己身边真实的人。④不认识镜子中出现的自己的影像，把影像当成了陌生人，甚至与之“对话”，要请对方留下来陪陪自己。

这种错认可以在记忆障碍的基础上产生，也可以是患者的人面失认的认知功能缺陷所致。这种错认与妄想不同，症状出现时常常房间内确有其人，所以不是妄想；也不同于虚构，因为错认的内容相对有系统性和重复性的特点。

痴呆患者常出现不认识家人的情况，有的患者甚至怀疑家人被相貌相同的人所替换，这种特殊的伴有妄想性质的失认，被称为冒充者综合征。一般来说有冒充者综合征的痴呆患者在人面识别过程中是有损害的。有的患者症状内容除了人物被替换外，还有房子、家具，以及豢养的宠物也被替换了。在面对这样的患者时，我们需要关注的是患者对体验的反应，如果患者把认不出面容的家人当作亲切的陌生人，依从于照顾，则不必过多干预；如果患者表现惊恐，愤怒甚至攻击，则应积极处理。

4。妄想（delusion）

妄想是一种错误的、歪曲的信念或判断，既没有事实根据，也与个体所处的背景和文化中公认的信念不一致。用事实、说理都无法纠正。痴呆患者的妄想内容通常比较简单、非系统性，如死去的亲人还活着，电视上的人物是真实的，怀疑照顾者偷了患者的钱物等。

多于40%的痴呆患者在病程进展的某些阶段出现妄想，研究发现额叶白质受损的患者更容易出现妄想。妄想以及继发的行为异常使照顾者的负担加重。不同于其他精神症状的是：妄想可以出现在痴呆的任何阶段，而且频率相当，常常影响患者的行为，如攻击行为等，对照顾者的压力很大，部分患者可能在痴呆早期因为妄想的问题而住院治疗。约30%的老年性痴呆患者出现妄想，多为非系统性的被偷窃、被害、贫困和嫉妒妄想。常见的几种描述如下：

（1）被偷窃妄想：患者在记忆障碍的基础上，认为自己的财物被别人偷走了。如认为保姆、邻居偷自己的东西，甚至认为子女或其他亲人偷自己的存折、戒指等。一女性患者，与丈夫和一已参加工作的儿子一起生活多年，儿子发现母亲记忆不好而将母亲带来就诊，她的记忆不好是怎么发现的呢？原来患者一般情况还可，依然做常规家务，但近来总与丈夫和儿子争吵，怀疑丈夫和儿子偷了她的衣物（甚至包括内衣），丈夫与儿子也很生气，反复与之解释：“我们都是男人，要你的衣物有何用？”但是患者依然不能被说服，在大家一起帮助找到衣物后患者的怀疑顿消。但是不久又因找不到衣物而又怀疑家人偷了她的衣服。这位老人家找不到自己的东西放置何处而怀疑被家人偷了，常常是原来有多疑的性格基础，而且不但有记忆的下降，而且有判断推理能力的下降，她已经不能考虑到东西没有找到的原因有多种可能性。

（2）贫穷妄想：是一种认为自己变得贫穷，已经一贫如洗，没有生活来源的妄想体验。一位过去从不操心家庭开支的退休老工程师，反复向妻子要钱，也没有什么花消，要来钱到处藏，衣裤兜、袜子里、裤腰带里等到处都是。遇到儿女探望则惶惶不安，怕孩子们在家吃饭，怕没钱招待。在住院期间常将别人吃剩的馒头块收集起来。家人开始还觉得只要患者不闹，就随着他，没有就诊，直到收拾患者房间才发现新旧钞票藏得到处都是。有的患者甚至把街上别人扔的废物拣回家中，认为这些都是用得着的，不许家人扔掉。收集或藏东西这一异常行为对于家属来说比较尴尬，但是相对于幻觉或妄想而言，这个行为对患者本身的危害性还不大，可以不必积极干预。可以安排一定的空间（如单一房间）让患者自己随意放置东西。

（3）嫉妒妄想：患者无端怀疑老伴对自己不忠，与别人有不正当男女关系，如认为老伴与保姆有染，在妄想的影响下吵闹不休，甚至打保姆，保姆不能理解，有的患者家中因此已数次换保姆。还有的患者记忆认知严重受损，不能认识自己的后代或新加入的家庭成员甚至怀疑老伴与女婿、儿子（或与女儿、儿媳）有不正常关系，搞得家庭气氛十分尴尬。

（4）被害妄想：患者无端怀疑家人会遗弃他，怀疑家人在饭里下毒，打翻盘子、拒绝进食。患者常常对新来的保姆戒心很重。如果家里人不理解患者的情绪，仍然强迫患者接受保姆的喂食、更衣、洗澡等，患者会出现紧张不安，怀疑家人串通保姆迫害他，因此可发生打骂保姆或家人的行为。

5．焦虑、恐惧和抑郁

对即将发生的事件的预期性焦虑和害怕独处都是痴呆，特别是老年性痴呆患者最常见的症状。抑郁也很常见，有报道可高达80%。一般而言，主诉抑郁心境比无抑郁主诉者的认知损害程度轻，CT显示大脑萎缩也较轻。有作者发现有抑郁症状的患者往往有黑质和蓝斑神经元脱失，提示抑郁症状可能与多巴胺和肾上腺素能系统功能障碍有关。有40%～50%的老年性痴呆患者有抑郁体验，患者心境低落、活动减少、自觉无用、饮食和睡眠都明显改变。大多数患者的抑郁为轻度到中度，少数为严重抑郁，有的甚至是以严重抑郁症状前来就诊。一位70岁的中学女教师，从事教学多年，退休后仍旧从事家教，辅导学生功课。近2年来经常发现自己记不起学生的名字，记不得本节课教到什么地方而无法备课。为此苦恼，情绪低落，辞去工作后；在家无所事事。坐在电视前发呆，有时哭泣，觉得生活没有意思，有时会纠缠子女，要求子女照顾自己，不让女儿上班，被子女带来医院就诊，此患者既往无高血压病及脑血病史。经检查发现患者不仅有焦虑抑郁体验情绪，还有记忆障碍（包括远、近记忆障碍）和智力低下，已达到轻度痴呆的程度，进行头部CT检查发现有脑萎缩，确定诊断为老年性痴呆伴BPSD。

在老年人中，痴呆与抑郁存在着复杂的联系。痴呆的患者会出现抑郁症状，另—方面约80%的老年抑郁症患者有记忆减退的主诉，其中有的患者客观检查也存在记忆下降和比较明显的认知障碍，智力检查也能发现轻到中度异常，我们称此种现象为抑郁性假性痴呆。其中大部分患者经抗抑郁治疗可改善，但是有43%的抑郁性假性痴呆的患者在随后发展成为不可逆的真性痴呆（而单纯抑郁患者有12%发展成为真性痴呆）。所以有的学者提出抑郁症患者所表现出的痴呆症状更应视为痴呆进程的一部分。

6．情绪不稳定

情绪不稳定在脑血管病性痴呆的患者中常见，患者可出现情绪突然变化，波动性大，为很琐碎的事情伤心落泪，无原因地高兴或感到幸福无忧无虑（欣快），甚至没有任何理由地、不能自控地哭泣或嬉笑（强哭强笑）。但是在老年性痴呆患者中，情绪的不稳定多表现在焦虑、易激惹、恐惧、伤感、乏力或活动多这些症状之间波动，而很少表现为情绪的高涨或不恰当的乐观或自信。情绪不稳定常与环境因素关系不大，但是患者面对应激性或有压力性的状况时，情绪不稳定的程度会翻倍，以及由于情绪不稳定继发的行为问题也会增加。

7．情感淡漠和疲乏

有50%老年性痴呆患者有情感淡漠的表现，患者表现表情平淡、话少、情绪反应减弱、动机缺乏，对日常活动、人际交流兴趣降低，活动减少。情感淡漠的患者对家属的照顾常缺乏主动的回应，令家属感到挫折，而且由于其不能对日常活动感兴趣、动机缺乏，患者对自身的照顾也比没有情感淡漠的患者差。在照顾这样的患者时照顾者需要更加主动。

精神和身体的疲乏也会使老年性痴呆患者出现发作性的情绪或行为表现异常，这些情绪或行为的异常多出现在参加紧张的活动之后或环境中有过多的刺激时，如在医院里对患者进行各项测查时，不能照顾患者的体力或精力，不予间断休息，患者会因疲乏出现拒绝、烦躁甚至易激惹的表现，而且这种状况需要1天后才能缓解。有的患者容易在精神和身体疲乏的下午或夜间出现精神错乱、激越、幻觉和妄想、共济失调等表现。临**称为日落综合征（sundownersyndrome），在这种状况下的患者容易出现意外摔倒，所以安排患者的活动时应根据患者的痴呆程度和躯体状况来考虑适宜的时间，避免过劳，或时间过长。同时鼓励患者在参加活动时如果感到疲乏时可以主动要求停止，如发现患者有疲倦，或注意力不集中、烦躁时应立刻终止，令其休息，预防出现情绪和行为的异常。

8．睡眠紊乱

由于痴呆患者的皮质激素水平的异常，睡眠节律紊乱问题可以是疾病本身的表现，而且随着疾病的进展而睡眠节律紊乱问题会更加明显，总的说来晚期患者的睡眠总时间延长，睡眠的节律性更差。约半数患者正常睡眠节律紊乱或颠倒，白天卧床，晚上到处活动，骚扰他人。EEG显示REM睡眠潜伏期长，慢波睡眠减少。患者的动作重复刻板，愚蠢且笨拙，如反复关启抽屉，无目的地把东西放进拿出，反复转动门锁，玩弄衣扣，或回避交往，表现退缩、古怪、纠缠周围人，不让家人走开。