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第四节 老年性痴呆精神行为学症状的治疗（第2页）

所以在对待睡眠紊乱的问题上我们可以采取设计适宜的环境，使患者无论是睡眠还是觉醒时都可适应（白天问题不大，夜间可以在房间内安排地灯等设备，使患者在夜间醒来很快能识别环境，减少其定向的困难）。但是除了疾病本身外，医源性或环境问题也会影响患者的睡眠，特别是在不恰当或过度使用苯二氮卓类或镇静药治疗睡眠紊乱时。考虑以上原发和继发的原因，对睡眠紊乱的干预我们首先考虑到非药物的方案，尽量保持白天患者规律的积极活动，这比用药物维持夜间睡眠要有效得多。

9。其他常见行为问题

进食障碍、性欲脱抑制、收集（藏）癖等也常见于痴呆患者。痴呆患者有不同形式的进食障碍，例如只吃一两种食物（常为年轻时爱好的食物）；在短时间内吃两顿饭，忘记已吃过了一餐；将食物持续往嘴里送（持续动作）而忘记咽下。在痴呆晚期患者会出现吞咽困难这时的患者需进流食或依赖鼻饲管维持基本营养。进食障碍也可能有外因，如过度照顾（患者对照顾者依赖）、照顾不当（进餐环境混乱、嘈杂）等；还可能是患者的躯体状况不适，而且抗精神病药物的过量使用也可能造成患者的吞咽困难。

有时使家属最难堪的行为是性欲脱抑制的现象，患者过于随意，触摸或拥抱异性，方式超过患者一贯的性格，或者说一些与性有关的议论或粗话，严重的也有明显的性欲要求等。在对性欲脱抑制症状的判断时我们需要仔细考虑患者和家属的文化背景和个人对性的观念，避免对行为的误判，如患者因为感到瘙痒或衣着不适而抓挠隐私部位的行为，有时会被家属误判为与性有关的行为。我们还需了解家属对这些行为当时的应对态度，过分地关注或严厉地斥责通常会使情况更差，通常对待性欲脱抑制的方式是转移患者的注意。有时性行为脱抑制也可以作为早期发现痴呆的症状之一。一位某大学的将近80岁的老教授，因患感冒到校医院去看门诊。接待他的医生是位仪态端庄的中年女医生，在问诊时，老教授不谈自己的病情，目不转睛地直盯着女医生看，并且大声赞誉：“哎呀，你真漂亮啊！”教授的老伴介绍病情，医生开完处方，准备看其他病人时，老教授还坐在女医生面前不肯站起来离开，直至被请走。第二天又让老伴陪同去找此女医生，天天如此，不让去就在家吵闹。此女医生被调离门诊部，找不到女医生后，老教授终日坐卧不安。教授的老伴百思不得其解，向精神科医生咨询老教授是不是得了失心疯，因为丈夫一向是个目不斜视的正人君子，与老伴一直互敬互爱，结婚快50年了，从来都是正派的，为什么会这样毫无顾忌地向人示爱呢？经医生进行检查，此老教授已经记忆下降，智力衰退，达到中度痴呆程度。因为当时正值“**”期间，几年来不进行任何教学或学术、研究活动，这方面的衰退无人知晓，而老教授多年来在家从不干家务，饭来张口，衣来伸手，生活能力的下降也未被识别出来，却由于性欲脱抑制发现了老教授的痴呆症状，使之得到了治疗。

对待有收集（藏）癖的异常行为的患者，应分辨行为是否与痴呆有关，需要了解患者的病前人格特点。如果收藏行为对患者没有危害，家属的态度可以宽容一些，医生也不必像对待患者的易激惹或攻击行为那样进行积极干预。

痴呆患者其他常见的行为问题有来回踱步、持续动作或重复行为等，虽然使照顾者不安或产生挫折感，但是对患者没有危害，一般不必干预。事实上，这对患者来说是一种耗散精力和自我放松的方法。而攻击性行为或漫游（无目的外出）等对患者来说就比较容易发生意外，需要干预。

三、痴呆伴发的行为与精神症状的药物治疗

对BPSD我们还可结合药物干预，但是药物治疗的有效性和安全性必须由照顾者和医生共同观察、评估，结合非药物治疗的手段方能使患者获得更大的益处。

治疗BPSD应遵循以下几个原则：①首先是确定其中的核心症状或突出症状。核心症状是指某一症状的存在与否决定着其他症状的存在与否，如睡眠节律紊乱，患者夜间不眠必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状，消除了睡眠紊乱这一核心症状就可以显著减少其伴随的行为症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状，如攻击行为不仅可能伤害看护者或导致看护者严重应激，而且还增加了患者自己受侵伤的风险。这些核心症状或突出症状应该成为最初治疗的“靶症状”。②让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让他们参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等活动。③对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。④对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。⑤对于较为轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非药物治疗。⑥较为严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予药物治疗。⑦在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。⑧对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。

药物治疗BPSD必须遵循的几条原则：①治疗一定要针对“靶症状”，切忌无的放矢或盲目用药。②以最小有效量进行治疗。③根据病情变化动态调整药物剂量，如症状加重适当加药、症状减轻或消失则适当减药或酌情停药。④起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂量调整间隔的时间宜长。⑤始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。

1。抗精神病药

抗精神病药物的适应证为痴呆伴发的幻觉和妄想等精神病性症状，还有在严重激越和兴奋的情况下也可用，在谵妄时可以应用。

首先要注意抗精神病药的禁忌证是路易体痴呆，虽然路易体痴呆患者常因反复出现的幻觉而多就诊于精神科；但是这类患者对抗精神病药物十分敏感，小剂量的抗精神病药物非但对“靶”症状无效，却可导致严重的副反应，患者出现明显的自主神经功能不稳定的表现，如更容易跌倒；类帕金森症状表现更加明显。

总的来说在治疗BPSD时抗精神病药的剂量比精神科常规用于治疗精神病性障碍的剂量小，尽量给予个体化的剂量方案，还要注意与其他药物的相互作用问题，疗程也需相对灵活。

（1）传统类抗精神病药物

国外的临床研究资料表明所有的传统类抗精神病药在用于痴呆的治疗中都是有一定的疗效的，而且疗效相当，也就是说没有哪个比别的更好。Seider等对7个试验文章进行荟萃分析，这几个试验都是用传统抗精神病药治疗痴呆患者伴发激越的，结果有18%的患者能从治疗中获益。在临床中常用的药物有奋乃静和氟哌啶醇等。但是传统药物很容易产生难以耐受的副反应。传统药物的常见不良反应有运动不能和类帕金森症状、体位性低血压、迟发性运动障碍、意识浑浊、谵妄以及胆碱能不良反应。而体位性低血压对老年人来说会增加跌倒或骨折的危险性，另外迟发运动障碍这种严重的不良反应在老年人中出现的可能性更高，所以在治疗老年患者时，对传统抗精神病药物的应用一定要慎重。

（2）非经典类抗精神病药物

非经典类抗精神病药包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。由于传统抗精神病药物的上述副反应，近10年来治疗BPSD首选治疗药物为新一代的非经典类抗精神病药物。尤其是对培酮和奧氮平的临床研究报道比较多，对这两种药物的疗效和安全性是肯定。在利培酮的研究中发现0。5mgd或1mgd治疗组疗效明显优于安慰剂，而且锥体外副反应的发生率与安慰剂相当。2mgd治疗组的疗效虽优于安慰剂，但是锥外系副反应的发生率明显增高。所以在治疗BPSD的临床工作中建议利培酮的用量不超过1mgd。对奥氮平的研究报道显示其有效剂量为5～10mgd，但是超过这个剂量时量效曲线是反的，也就是说疗效反而随剂量增高而下降，奥氮平的常见不良反应是嗜睡。对奎硫平的研究缺乏双盲对照研究，但是美国的一项研究显示奎硫平与利培酮、奥氮平在治疗BPSD时作用相当。也有开放性试验支持其有效性和安全性。对氯氮平用于治疗BPSD的研究报道目前几乎没有。由于氯氮平的过度镇静和粒细胞缺乏的严重副反应，一般不用于老年患者，另外本药存在明显抗胆碱能副反应，所以也更不适用于痴呆患者。

2．情感调适剂

在临床中常用情感调适剂治疗双相情感障碍，但是在治疗BPSD中情感调适剂的适应证是痴呆伴发的激越和攻击性。有人在对痴呆伴发的躁狂用丙戊酸钠进行了研究，结果是对躁狂的疗效不优于安慰剂，但是对激越明显改善。卡马西平和丙戊酸钠情感调适剂在治疗BPSD的攻击和激越时较常用。因为锂盐的有效剂量和中毒剂量太接近，对年轻人安全的5mmolL的安全血药浓度在老年患者即可为中毒浓度，即便有血药浓度的监测也难以把握其安全性，所以在BPSD一般不选用此药，国外也没有报道用锂盐治疗BPSD。

对卡马西平的研究相对少，一般的临床工作者认为其安全性相对较丙戊酸钠差，由于它对肝酶的诱导作用，对自身和其他药物都有影响；还有其他药物副反应：皮疹、镇静、运动不能、肝功能损害等，所以有的专家不建议将其作为治疗BPSD的一线用药。

与卡马西平相比，丙戊酸钠的药物相互作用的问题较少，相对安全。许多报道也证明了其安全性和有效性。所以不少专家建议将丙戊酸钠作为治疗激越和愤怒等情绪问题的一线用药。还需注意其用量的个体化原则，有研究证实平均终点剂量800mgd左右有效而且安全。在一个研究报告中丙戊酸钠的用法的个体化不足且用量偏大（平均剂量1000mgd），结果是有效性不错，但是由于患者不能耐受嗜睡等副反应而造成54%的脱落率（安慰剂组为29%）。所以在给予患者丙戊酸钠的同时，我们也要考虑到它的不良反应：镇静、嗜睡、步态不稳、体重增加、脱落。合并用药：在临床中有时也用情感调适剂合并抗精神病性药物来治疗痴呆患者的严重的行为症状，但是目前没有研究报道其在痴呆患者中的安全性和有效性的问题。

近来的研究发现情感调适剂诸如锂盐和丙戊酸钠（除外卡马西平）有神经细胞保护作用，这些结果提示丙戊酸钠可能对老年性痴呆这种神经退行性疾病是有帮助的，但是目前还没有相应的临床研究的报告。

3．抗抑郁剂

当伴有激越或攻击性的痴呆患者有明显的抑郁表现的时候，常常应该考虑给予抗抑郁药物。目前仍然需要大量的试验对抗抑郁药在治疗痴呆患者中的作用进行研究。三环类抗抑郁药虽然也是有效的抗抑郁药，但因为它的不良反应和耐受性差，在临床中已不作为一线用药。在老年人中因为其心脏的毒性和体位性低血压等严重的不良反应而更不考虑使用。

目前对选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药临床研究报道显示西酞普兰20-30mgd治疗老年性痴呆患者的抑郁症状是有效的，它能改善患者的情感淡漠、抑郁、易激惹、意识混浊、焦虑、恐惧以及坐立不安，但是对血管性痴呆却无效。也有研究报道SSRI类药物对BPSD没有什么益处。由于许多的SSRI类抗抑郁药（如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明）对肝脏的细胞色素酶的抑制作用，在治疗老年性痴呆患者时一定要考虑到合并用药的安全性问题。相对而言西酞普兰和舍曲林在老年痴呆患者的治疗中比较安全。

4．苯二氮卓类药物

苯二氮卓类药物可用于频繁发生的激越，尤其是在焦虑症状突出时应用。由于这类药物副反应有镇静、运动不能、失忆、意识浑浊和脱抑制，对痴呆的患者有加重意识障碍的程度以及有跌倒至骨折的可能性，所以尽量少地、短期地用这类药物治疗BPSD。考虑到安全性的问题，应选择镇静作用温和、半衰期短的药（如罗拉、舒宁）。

5．胆碱脂酶抑制剂

胆碱脂酶抑制剂（ChEIs）包括多奈派齐、艾斯能、加兰他明和哈伯因等。近来的临床试验结果越来越多地证实，ChEIs不但能改善认知功能，而且对轻度和中度胆碱脂酶抑制剂患者伴发的BPSD也有效。这方面的研究对多奈派齐、艾斯能的报道较多。在对中度痴呆的胆碱脂酶抑制剂患者的研究中，多奈派齐的治疗组患者的精神和行为问题明显比安慰剂组少，治疗组中的以下症状改善明显：抑郁心境恶劣、焦虑和淡漠。对路易体痴呆的研究结果发现ChEIs对这类患者的幻觉和淡漠症状改善尤其明显，同时对认知的改善也很显著，所以现在有的专家推荐ChEIs作为治疗路易体痴呆的一线用药。

关于应用ChEIs药物治疗痴呆的疗效问题，许多家属存在疑问，认为看不到疗效，因此，常常在服用数月时就失去信心，而放弃治疗。在临床治疗过程中，常常会见到服药半年左右的痴呆患者，在治疗前进行的记忆以及智力测验的结果，与服药半年之后进行的检查结果相比较时，本来应该发生明显下降（症状恶化）的结果，却与半年前的结果极为相近，也就是说，痴呆症状没有明显恶化。作为具有渐进性恶化病症的痴呆，半年没有恶化，就足以说明药物是有效的。因此，对于早期或中期痴呆的患者进行CEIs药物的治疗是非常重要的，应该坚持治疗。

6．其他药物

对某些仅有睡眠障碍者可考虑使用非苯二氮卓类的镇静催眠药物如唑吡坦（思诺思、乐坦）等药物。