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第六节 预防高血糖（第2页）

2型DM可能与AD关系更为密切，胰岛素抵抗实际上是胰岛素信息转导的障碍的表现，可能代表多种神经元神经营养因子信息转导障碍，影响神经元存活。有作者认为某些AD病人实际上是脑内的2型DM，此种说法虽然还缺乏足够的依据，但是认真研究2型DM的起自受体到CREB磷酸化的信息转导途径的障碍位点至关重要。

3。脑血管病变：慢性高血糖和晚期糖基化终末产物（AGEs）可损伤糖尿病患者脑血管内皮功能，导致脑动脉粥样硬化，脑血流量减少，造成多发性、出血性或局部缺血性脑梗死。有研究者认为，脑血管病变引起的多发性脑梗死和缺血性脑白质损伤是糖尿病患者发生血管性痴呆的主要原因。此外血管因素在AD的发生中也具有重要病因学意义糖尿病与AD的关系与糖尿病血管病变有关。DM脑病本身并无特征性神经病变，过去通常认为通过微血管损伤引起血管性痴呆的病理改变。但1997年Michel等报道52例糖尿病尸检材料，其中生前具有轻、中度认知障碍者占23例（AD9例，血管性痴呆4例，混合型痴呆10例）。说明DM脑实质病理改变以AD为主，而不是以血管性痴呆为主。因此DM是否是AD危险因素就成为人们关心的问题。流行病学资料表明，DM是AD的危险因素，但也有相反意见。因此要确定DM是否是AD危险因素，需要探讨分子水平上有否相关联的改变。

总之，尽管与糖尿病有关的认知功能损害发生的确切机理尚不清楚，但已有研究证实，糖尿病是认知功能障碍的危险因素，并且，通过干预措施严格控制血糖水平可以改善糖尿病患者的认知功能。如果能够进一步研究明确糖尿病认知功能障碍的危险因素和发病机理，将为采取更加有效的干预措施提供新的可能性和理论依据。

三、高血糖对痴呆进程的影响因素

1。血糖控制水平：研究发现，血糖控制不良的老年糖尿病患者在学习、推理及复杂精神运动功能方面表现比血糖控制较好的老年糖尿病患者更差。尚有非随机对照研究结果表明，控制高血糖可以明显改善糖尿病患者某些方面的认知功能。

2。糖尿病合并症：心血管疾病是认知障碍的独立危险因素，中年期发生的高血压对其以后的认知功能损害具有重要作用。研究表明，合并高血压的糖尿病患者的认知功能损害，较单纯糖尿病或高血压患者更为严重，故认为糖尿病与高血压在认知功能损害中存在联合作用。Bruce等认为，老年糖尿病人群痴呆的高发与高血压有关。左玲俊等研究发现，糖尿病患者的认知功能障碍主要与糖尿病微血管并发症有关。尚有研究报道，高血脂与糖尿病患者某些方面的认知功能，特别是学习和记忆力减退有关。

3。糖尿病病程：Gregg等及Logroso等研究发现，糖尿病患者的基线认知功能障碍和认知功能减退程度与病程呈正相关。病程15年以上的糖尿病患者发生认知功能障碍的危险性显著增加。但也有报道，病程对糖尿病与认知功能减退的关系无显著影响。

4。糖尿病治疗方法：有研究表明，糖尿病患者胰岛素治疗组发生痴呆的危险性显著高于口服药物治疗组，并且该危险性独立于文化程度、体重指数、动脉硬化、血压等因素。Gregg等也发现，使用胰岛素治疗的糖尿病患者认知功能下降的危险比非胰岛素治疗组略高。Logroso等报道，未使用任何药物治疗的糖尿病患者认知功能最差，胰岛素治疗组表现出中等程度认知功能减退，而采用口服降糖药物治疗可以减小认知功能减退的危险。此外，有队列研究发现，药物治疗预防糖尿病认知功能减退的作用在5年后更加明显。

5。心理因素：糖尿病患者抑郁症患病率显著增高，其发生与血糖控制不良有关，同时可增加患糖尿病合并症的危险。有研究者认为，抑郁是联系糖尿病与认知功能减退关系的重要环节，或者是糖尿病认知功能减退的独立危险因素。

6。遗传因素：鉴于糖尿病和AD的发病具有某些共同特点，有研究者认为，二者可能具有共同的危险因素或遗传倾向。研究表明，携带载脂蛋白E（apoE）ε4等位基因是AD的危险因素。Peila等通过队列研究评价apoE基因多态性与糖尿病在痴呆发生中的相互作用，结果表明，携带apoEε4等位基因的糖尿病患者发生痴呆相对危险性增高。在调整了相应的混杂因素后，糖尿病与apoEε4等位基因联合作用使发生AD的相对危险性增加5倍以上。故认为，二者在AD的发生中具有协同作用，并可轻度增加发生血管性痴呆的危险性。尚有研究发现，携带apoEε4等位基因的糖尿病患者认知功能减退的危险性显著高于不携带apoEε4等位基因者。因此，严格控制apoEε4等位基因携带者的糖尿病，对防止痴呆具有重要意义。

糖尿病与AD的关系十分复杂，各家的报道差距较大，虽然日前还不能对糖尿病与AD的关系下结论，但对脑组织糖代谢的研究对AD和糖尿病脑病均十分重要。

四、早期干预高血糖，延缓痴呆的进展

哈佛大学公共健康系的科学家最近公布的一项研究成果显示，糖尿病发展到中期后会引发严重的痴呆症。因此糖尿病患者一定要遵从医嘱，在患病初期就要对此给予高度重视并加以预防。

科学家们在对1。9万名年龄在70至8l岁之间的美国糖尿病患者的资料进行了详细分析后得出了上述结论，此项研究成果刊登在最新一期的《不列颠医学杂志》上。

科学家们在研究过程中发现，糖尿病引发严重痴呆症的几率高达30%，如果病期拖延的时间较长（达15年及15年以上），引发严重痴呆症的几率就会上升至50%。同时，研究人员还表示，尽管糖尿病引发痴呆症的比例如此之高，但这并不意味着科学在疾病面前就束手无策。只要患者能正确地遵从医嘱，进行科学的预防和治疗，避免糖尿病引发痴呆症是可以实现的。科学家们在研究中发现，那些科学服用降糖药物的患者还是取得了良好的治疗结果。据该研究小组的领导人迪安片洛·罗哥洛西诺表示：由于在痴呆症病发初期很容易就能控制住病情，所以只要查明其诱因就可以将其扼制在发病的最初阶段。因此，此项发现具有极大的社会意义，它将对众多糖尿病患者的生命健康产生积极的影响。

1。早期干预IGT是防治糖尿病的新里程碑：2型糖尿病是一个进行性发展的疾病，以胰岛素抵抗和β细胞功能受损为主要特征。在确诊为2型糖尿病前多年，在糖耐量异常者，已经具有多种心血管病的危险。IGT者己有大血管病变发病率40%，β细胞功能丧失50%，所以IGT者是直接导致心血管事件发生和死亡的高危人群，尽早对工GT者进行生活方式干预和给与能有效保护胰岛β细胞功能、能增加胰岛素的敏感性、降低胰岛素抵抗的药物治疗，可防治糖尿病发展、减少心血管事件（49%）及新发高血压（34%）的危险。

2。积极综合性治疗，减少心、脑血管危险事件：2型糖尿病因心脑血管病致死率占70%。世界卫生组织估计糖尿病患者中高血压占20～40%，我国上海和北京报道住院糖尿病病人高血压患病率为一般人群的4和5倍。糖尿病合并高血压加重对心脏的损害，增加心血管事件和卒中的危险性。全球防治糖尿病三个大型临床研究结果，改变了既往对“三高”病人的治疗方案。在治疗糖尿病时不仅注意降血糖，还应同时关注降压、调脂。据研究服用调脂药，心脏病危险事件和脑卒中的发生率可降低14；服用降压药可显著降低心血管病死亡、中风的危险性，并保护肾脏，降低肾脏疾病进一步恶化的危险性。所以，通过降压、降糖、调脂的综合性服药，可有效地减少、减轻心脑血管并发症的发生发展，挽救高危因素病人的生命，延长了糖尿病病人的寿命。我国非常重视中西医结合防治糖尿病的并发症。经过八五、九五攻关研究，已取得了重要的结果，对糖尿病心脏病、肾病、视网膜病变的防治都取得了突破性进展。因此，心脑血管危险事件减少，糖尿病病人的寿命延长，老年糖尿病的人数增加，就可能增加老年糖尿病人的痴呆危险性。

中国己进入老龄化社会，老年痴呆明显增加：目前全球痴呆患病率呈上升趋势，痴呆患者己达到1800万人，预计2025年痴呆患者将达到3400万人，其中66%来自发展中国家。我国60岁以上人群数量正在上升，己超过1。2亿，占人口总数的10%以上，痴呆发病率为5。22%；80岁以上的老年人中有20%患痴呆症。目前我国有5百万老年人患有痴呆症，相当于世界总痴呆患者的四分之一。经一项大型调查表明，我国北方地区65岁及以上的居民老年性痴呆的患病率为5。9%，与欧洲报告的6。4%及口本报告的7%相近，说明我国不是痴呆的低发地区，而且痴呆的主要亚型是阿尔茨海默病（AD）而并非血管性痴呆（VaD）。在美国AD已成为仅次于心血管病、癌症和卒中的第4大死因。痴呆患者给社会及家庭造成沉重的负担，但老年痴呆症是可以预防或延缓发生的。加强有关老年痴呆的教育和规范治疗、研究老年痴呆的防治将具有深远的意义。

3。糖尿病和认知功能障碍、痴呆有着密切的关系：随着社会的老龄化，老年痴呆的发病率不断增长，老年糖尿病患者逐年增加，糖尿病中枢神经病变特别是学习记忆和认知障碍、以至发展为痴呆症己受到国际医学界高度关注。对糖尿病脑病变的流行病学调查、糖尿病患者认知障碍、痴呆的发展规律和特征的了解，以及早期诊断、积极防治和延缓糖尿病相关痴呆的发展是防治老年痴呆症的重要组成部分。

糖尿病病人痴呆的发病率高：越来越多的证据证实糖尿病病人痴呆的发病率较一般人群高。荷兰1996年发表的一项研究，对6330例老年人（55～99岁）进行检查，痴呆患者265例，占4。2%，糖尿病患者724例，占11。4%，在糖尿病患者中痴呆59例，占8。1%，也就是说，糖尿病患者中痴呆的比例为常人的两倍。在痴呆患者中糖尿病占22。3%，同样的痴呆患者中糖尿病的发病率也较一般人群高。2001年CzyzewskiK等在109例老年痴呆中发现2型糖尿病发病率为21。6%，也证明痴呆患者中糖尿病的发病率相当高。这些都说明糖尿病和老年痴呆间存在明显的相关关系。

（1）糖尿病是痴呆的最重要的血管危险因子：在许多有关痴呆的血管危险因子的研究中，不少都提到高血压和糖尿是最常见、最重病要的血管危险因子，糖尿病增加了痴呆的危险性。特别是糖尿病和高血压同时存在，既加重对心肌的损伤，增加心血管事件的危险性；也增加痴呆的危险性。糖尿病合并高血压常常引起皮质缺血，糖尿病可引起血管病变，使中风的危险性增加4-5倍，中风的结果又使糖尿病的病情加重，中风后第一年引起痴呆的发病率增加为常人的9倍，一年以后痴呆的发病率仍高于对照组的2倍，所以糖尿病也是血管性痴呆的危险因子。不管是老年痴呆，还是血管性痴呆，都说明高血压和糖尿病是痴呆症的重要血管危险因子。

（2）糖尿病患者认知功能减退，并衰退明显加速：许多多年随访的纵向性调查，证实在临**还没有明确诊断为痴呆的糖尿病病人，经严格的神经心理和神经生理学的检查，发现已经有一些高级功能的障碍。神经生理学家报道糖尿病患者皮质诱发电位和事件相关电位的潜伏期明显延长；神经心理学家报道糖尿病患者往往诉说学习记忆和信息处理上有缺陷，特别是老年糖尿病患者的认知缺陷更是突出；GreggEw等对9679例65岁以上的老年人进行三项神经心理学认知功能的检查，发现682例糖尿病患者（占7%）的智力分数明显低于非糖尿病对照者（P