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第一章 尿毒症常识课堂（第1页）

第一章尿毒症常识课堂

什么是慢性肾脏病

肾脏疾病通常分为急性和慢性两种。其中急性的肾脏疾病通常是指起病较急，经过积极正确的治疗，病情在短期内可以恢复，如一些急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎等。而慢性肾脏病则是指病程相对较长，且迁延不愈的肾脏病。在我国，绝大部分成年人所患的肾脏病都是慢性肾脏疾病。为了规范慢性肾脏病的防治，近年欧美国家对慢性肾脏病进行了明确定义，即（符合下列两条之一就是慢性肾脏病）“①肾脏损伤大于等于3个月（肾脏损伤是指肾脏结构或功能异常），临床常伴有病理学异常（肾穿刺检查），或血尿、蛋白尿等尿液成分分析异常，或影像学异常（超声波、X线、CT和造影等检查）；②肾小球滤过率（通常所讲的肾功能）小于60ml／（min·1。73m2）。以上两种情况的任何一种情况持续时间大于或等于3个月，即可诊断为慢性肾脏病。需要引起重视的是，这时候患者本人可能没有任何的自觉不适症状。通俗讲，就是肾脏发生了形态、结构和功能等异常，且病程超过3个月即为慢性肾脏病，比如慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾小管酸中毒、肾囊肿、多囊肾、孤立肾等。另外，当患者的肾功能下降到一定程度，即肾小球滤过率低于60ml／（min·1。73m2），此时即使肾脏形态和结构完全正常也认为是慢性肾脏病。因此对于尿液等检查完全正常的人，尤其是老年人，还应该检测肾功能，计算肾小球滤过率，以判断是否已存在慢性肾脏病。这种新的定义对于早期发现、早期采取措施防治肾脏病，避免肾功能衰竭尿毒症的出现具有重要的价值。慢性肾脏病的英文全称是ieyDisease，简称是CKD。医生在病历上往往会写CKD，这就代表慢性肾脏病。慢性肾脏病根据肾功能有无减退以及减退的程度分为5期，肾功能正常为1期［肾小球滤过率≥90ml／（min·1。73m2）］；肾功能轻度减退为2期［肾小球滤过率60～89ml／（min·1。73m2）］；肾功能中度减退为3期［肾小球滤过率30～59ml／（min·1。73m2）］；肾功能重度减退为4期［肾小球滤过率15～29ml／（min·1。73m2）］；肾功能衰竭为5期［肾小球滤过率442μmmol／L，进展到终末期尿毒症的时间平均为10。8个月，血肌酐越高，发展越快，生存期越短，需要做透析或肾移植的时间越短。肾功能恶化的程度与基础疾病密切相关，如糖尿病肾病的肾功能不全发展最快，平均为6个月，预后最差，多囊肾的肾衰竭较慢。平均为18个月；无梗阻的慢性肾盂肾炎的肾衰竭平均为14个月。如果患者已经进入临床所说的尿毒症期，肾脏这台机器已经无法进行人体所需的功能运转，惟一能做的就是依靠其他方式——透析或肾移植，来替代自身肾脏的功能，帮助完成人体每天所必需的清除水和毒素的工作。如果不治疗，体内的毒素和水分无法正常清除出体外，那将会导致一系列并发症的发生，最常见的表现为体内水分过多引起的水肿、腹水，毒素残留体内导致恶心、呕吐，四肢乏力，皮肤瘙痒等症状，严重的还会引发心功能不全，影响患者生活质量，心血管系统并发症的预后较差，常可加速死亡。

如果进行透析的患者效果良好，在病程中能及时发现和处理有关的可逆性加剧因素，患者的病情可稳定相当长的一段时间，长期生存时间可达20～30年之久，但是由于尿毒症患者的肾脏功能大部分丧失，已经完全依赖透析帮助，一旦透析中出现问题，将会导致病情的恶化，而肾移植术后所面临的巨大的排异反应也有很大风。

尿毒症患者药物治疗应注意什么

大部分药物进入人体被利用后都需要通过肾脏清除或代谢，而尿毒症患者肾脏功能已进入终末期，丧失了清除和代谢各种代谢产物的功能，对于药物吸收速率也有所减慢，致使药物及其代谢产物在体内蓄积，从而加重肾功能的恶化。故尿毒症患者药物治疗时应尽量避免应用肾毒性药物，如果药物的排泄途径经过肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平，及时调整药物剂量，并且定期监测药物浓度，必要时减量，或延长给药时间。进行透析的患者根据血透或腹透时对药物血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药剂量及是否需要酌情补充用量。总之，尿毒症患者用药应当谨慎，对于标有“肝肾功能不全者慎用”的药，最好在医师指导监测下使用。

血肌酐越高尿毒症就越严重吗

肾功能中的血肌酐水平是判断肾功能不全程度的重要指标之一，但是真正直接反映肾功能情况的指标是肾小球滤过率，它是根据患者年龄、性别、身高、尿素、白蛋白等的情况，在血肌酐的基础上进行校正后得到的数据，故血肌酐水平在不同个体之间是没有可比性的。同一个肌酐值对于老年和儿童患者而言，所对应的肾小球滤过率可以有很大差异，所反映的尿毒症严重的情况就不尽相同。此外，评价疾病轻重程度的并不仅仅依靠肾小球滤过率这一项指标，肾脏功能不全引起的电解质紊乱、高凝状态、顽固性高血压等都存有潜在的致命危险，故血肌酐升高并不是判断病情严重程度的惟一标准。

尿毒症能预防吗

尿毒症实际就是慢性肾功能不全进展到终末期的状态，所有慢性肾脏疾病影响到肾功能的患者，最后终将进展到终末期的尿毒症状态，这其中的区别在于时间长短的问题，如果及早发现肾脏的病变，在肾功能受损的早期及时有效地干预、治疗和控制，就能够明显地延缓肾功能恶化进展的速度，也许患者的肾功能终身都能维持在一个稳定水平，不进入尿毒症阶段，所以从这个意义上来说，尿毒症是完全可以预防的，我们所要做的就是更多更好地关注我们自身的健康，定期体检，包括尿常规、肾功能、肾脏超声等，一旦发现有尿中泡沫增多，尿色改变，颜面及双下肢水肿，血压升高等症状，需及时就诊，必要时行肾穿刺检查明确病理类型，以进行针对性的治疗。思想上的重视、及早的发现、积极的治疗才能够延缓肾脏疾病的进展，预防尿毒症的发生。

“肾亏”就是肾功能不全吗

肾亏是中医学的概念，是肾虚、肾气虚的俗称，肾藏精，肾虚以肾精不足为主要症状，一般症状有精神疲乏、头昏、耳鸣、健忘、腰膝酸软、遗精、**等，临床表现可偏于肾阴虚，或肾阳虚。亏的意思是不足，以肾来说可以是功能作用的不足，就是肾阳虚。如果是基础物质的不足就是肾阴虚。中医学认为肾为先天之本，肾虚肾亏是肾的阴阳气血不足。肾功能不全是西医的概念，指的是各种原因引起的肾小球滤过功能，肾小管重吸收、浓缩、稀释功能的减退和丧失，所以在中西医理论上两者有相交叉的概念，但并不是同一个理论体系。因此，肾亏并不是一定是肾功能不全。

肾功能不全时，尿蛋白为什么会减少

肾小球是蛋白滤过的主要场所，肾小球由毛细血管袢和肾球囊组成，毛细血管袢分为内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞，这3层细胞组成的滤过膜好似一张电网，细胞间的孔径使膜具有一定的通透性，基膜上所带的多聚阴离子形成了电荷屏障，蛋白正是通过这张电网滤过的。当肾功能减退时，肾小球系膜基质增多，基膜增厚，新月体肾炎及渗出纤维化，可导致肾小球毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，进而使肾小球纤维化。从而导致尿蛋白无法通过正常途径滤出，故尿蛋白会明显减少。因此对于慢性肾功能不全患者尿蛋白减少，应作全面分析，不能单纯认为是肾脏病好转的表现。

什么是血液透析

血液透析是指将血液引流出体外，经带有透析器的体外循环装置，血液与透析液借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中水和尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等进入透析液而被清除。而透析液中的碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和尿毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。具体方式是通过一根塑料管子将人体内的血液引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。血液透析常需要每周进行2～3次，每次大约3～5小时。

由于一般的静脉不够粗，管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行永久性血液透析前必须手术建立一条永久的血管通路，最常见的是做前臂的动静脉内瘘。

血液透析的原理是什么

血液透析是一种成熟的人工肾脏支持系统。其治疗的原理主要就是根据膜平衡原理，即当半透膜两侧的溶液离子浓度和（或）压力存在差异时，可发生离子和水分通过半透膜的交换。在血液透析时，半透膜的一侧是血液、另一侧是透析液，由于血液中存在较多尿毒症毒素，而透析液中没有毒素，因此毒素就从血液一侧渗透到透析液一侧，从而清除毒素，同时通过增加透析液的渗透压或采用一个负压，则可以使水分从血液中流动到透析液中而被清除。在血液透析时使用的透析器就是由具有半透膜功能的中空纤维膜制成的。中空纤维中流动的就是血液，纤维外流动的就是透析液。根据溶质和水分通过半透膜的方式可分为弥散、渗透、对流和超滤。具体如下。

根据膜平衡原理，半透膜两侧**各自所含溶质浓度的梯度差及其所形成的不同渗透浓度，可使溶质如钠、钾离子从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧移动（弥散作用）。而水分则从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧（渗透作用），直至达到动态平衡。因此，当血液进入透析器时其中的代谢产物如尿素、肌酐和过多的电解质如钾等便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根或醋酸盐等也可弥散到血液中，以达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质和酸碱平衡的治疗目的。此外，在透析器内流动的**具有一定的压力，其血流压力较透析液侧的压力高，血液内能通过透析膜的溶质与水分向透析液侧作单向性渗透（对流作用）。但上述对流作用相对缓慢，若在透析液一侧增加负压，扩大跨膜的压力差则可显著增加体内水分的排出（超滤作用）。

在透析过程中通过弥散、渗透、对流和超滤等作用，使体内多余的水分和溶质排出体外，从而维持水平衡和内环境的稳定，达到治疗的目的。