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继发性甲状旁腺功能亢进应如何治疗

由于病因不同，处理时有区别，主要是去除刺激因素如纠正低钙高磷状态。在单纯性维生素D缺乏者，一般只要补充适量活性维生素D。在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢障碍时，宜补充中性磷酸盐，每天2～4g，并联合使用维生素D每天5万～40万单位不等，或者使用1，25-（OH）2维生素D3或1α-（OH）维生素D3，每天0。5～1。0μg。慢性肾功能不全或者肾衰竭时需要使用磷结合剂降低血磷同时补钙，抑制甲状旁腺分泌，适当使用活性维生素D，每2～4周测定血钙、血磷以及钙磷乘积，如出现高钙血症应当及时调整。如果患者拟作肾移植，可行甲状旁腺手术，目前有次全切和全切后前臂移植两种方式。

高磷血症如何治疗

高磷血症是慢性肾功能不全患者的常见并发症。治疗上首先应当严格控制磷摄入和使用磷结合剂。慢性肾功能不全患者的磷摄入量应每日在600～800mg以下，每克蛋白饮食中含磷15mg左右，按照70kg体重计算，每千克体重0。6g蛋白，则15×0。6×70=630mg，如果按照每千克体重0。8g蛋白，则每日由饮食蛋白摄入磷为840mg。磷结合剂宜首选不含钙磷结合剂，如司维拉姆片。碳酸钙等含钙制剂也可使用，需随饮食服用，每日3～10g，分3次服，需要注意的是可引起高钙血症，故在应用中应定期监测血钙浓度。氢氧化铝也有降低血磷的作用，但有引起铝中毒的可能，宜尽量少用且不宜长期服用。血液透析虽然可以降磷，但是透析时降低的是细胞外液中的磷，只占身体总磷的1％，透析后由于磷的再分布，血磷会再度回升，所以透析清除磷的作用只是一过性的，不能真正控制高磷血症。

降磷药物有哪些，如何选用

降磷药物主要是磷结合剂，目前有以下几种：①含钙制剂：包括碳酸钙，优点是便宜，但其不良反应有高钙血症、骨外钙化、胃肠道不良反应以及便秘；醋酸钙，钙的吸收比碳酸钙要少，而磷的结合力与氢氧化铝接近，不良反应同碳酸钙相似；枸橼酸钙，会增加铝的吸收，不推荐使用；②碳酸镁／碳酸钙复合制剂，可以减少钙的负荷，但是副作用可能引起高镁血症，对于远期效果和安全性还没有研究；③氢氧化铝和碳酸铝是有效的磷结合剂，但是尿毒症患者容易出现铝中毒，此外还有便秘、骨矿化障碍、白垩样味觉以及肠胃不适等不良反应，因此仅高磷血症对其他磷结合剂治疗无效时使用，但应用时间和剂量应有限制；④盐酸司维拉姆，优点在于不含铝和钙，消除了磷结合剂相关的钙负荷，也没有铝中毒的嫌疑，特别适用于高钙血症和骨外钙化的患者，但是价格昂贵；⑤其他如碳酸镧，具有良好的磷结合效果，但价格昂贵，且我国尚无该药。可见各种降磷药物均有自身的优缺点，应该结合各类药物的优缺点进行个体化的选择。

尿毒症患者均要补充活性维生素D吗

尿毒症患者合并肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进以及由于1，25-（OH）2维生素D3缺乏所致的骨软化时，血清甲状旁腺激素水平≥300pg／ml（300ng／L）应该使用活性维生素D治疗，以升高血钙浓度、抑制甲状旁腺激素的合成与分泌、抑制甲状旁腺细胞增殖、促进甲状旁腺激素的分泌调节恢复，使得血清甲状旁腺激素的水平降至150～300pg／ml（16。5～33。0pmol／L）的目标范围。但是活性维生素D对于无力性骨病也就是铝中毒相关性骨病没有疗效，因此需要先对肾性骨病进行评估后再进行治疗。同时，在活性维生素D使用过程中，可以并发高钙血症、高磷血症，治疗中要定期监察血钙、血磷、钙磷乘积，根据情况调整用量，严重时应停药。血甲状旁腺激素也要定期监测，不宜降得太低，以免发生无力性骨病。可见对于尿毒症患者不是任何情况下均能应用活性维生素D治疗的，应在专科医生的指导下应用。

活性维生素D冲击疗法应如何进行

尿毒症患者当继发性甲状旁腺功能亢进较重时可采用活性维生素D冲击疗法进行治疗。方法是在透析结束时给予单次大剂量1，25-（OH）2维生素D3治疗，每周2～3次，这种疗法可以显著降低甲状旁腺激素水平，抑制甲状旁腺增生。活性维生素D使用剂量的大小取决于血浆甲状旁腺激素水平。一般建议当血浆甲状旁腺激素在300～600pg／ml时，每次使用1～2μg，每周使用2次；当血浆甲状旁腺激素在600～1000pg／ml时，每次使用2～4μg，每周使用2次；而当血浆甲状旁腺激素大于1000pg／ml时，每次使用4～6μg，每周使用2次。可以采用口服用药，也可以静脉用药。口服用药方便，但是静脉用药疗效高。

在进行活性维生素D冲击疗法时，易导致血钙和血磷升高。冲击疗法并发高磷血症要比常规疗法严重，此时如采用含钙制剂来降磷治疗，则可出现严重的高钙血症，使钙磷乘积显著升高，导致异位钙化发生。因此活性维生素D冲击治疗过程中一定要密切监测血钙、血磷以及钙磷乘积，如果血磷、血钙明显增高或者钙磷乘积大于65～70时，活性维生素D需要减量或者停用。另外还应监测血甲状旁腺激素水平的变化，如血甲状旁腺激素显著降低，低于300pg／ml，则应停止冲击治疗，以免导致血甲状旁腺激素过度降低而诱发低转运性骨病发生。

尿毒症患者血磷和血钙应控制在什么水平

钙磷代谢紊乱是慢性肾功能不全患者的常见并发症，血钙、血磷严重异常或钙磷乘积水平过高是引起肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进和异位钙化的重要原因。控制血钙、血磷水平于一定范围内是防治上述并发症的关键所在。慢性肾衰竭患者当肾小球滤过率高于15ml／（min·1。73m2）时，血磷水平应当维持在2。7～4。6mg／dl（0。87～1。48mmol／L），校正的血钙水平应当控制在实验室检查的“正常”范围内；而在肾小球滤过率低于15ml／（min·1。73m2）或进行血液透析及腹膜透析治疗的患者，血磷应该保持在3。5～5。5mg／dl（1。13～1。78mmol／L），血钙最好维持在正常范围的低限，即8。4～9。5mg／dl（2。1～2。37mmol／L）。另外钙磷乘积也是一个重要指标，目前的治疗建议是控制在55mg2／dl2以下。

高磷食物有哪些

高磷血症是慢性肾功能不全尿毒症期的常见并发症，而血磷的升高又会对身体造成很大损害，比如会加重肾脏病、引起继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病、引起异位钙化及心血管疾病等。因此需要控制血磷水平。而血磷的控制首先就是需要控制饮食中磷的摄入量，特别是高磷食物应禁止食用。哪些食物是高磷食物呢?一般来讲一些调味品、菌菇类食物、坚果、海产品、鱼虾、一些碳酸类饮料等含磷都比较高，应该少吃或不吃。平时尿毒症患者应选用含磷比较低的食物，以控制每日饮食中磷的摄入量。

常见食物中磷含量

慢性肾功能不全患者为什么要保持大便通畅

慢性肾功能不全患者由于肾小球滤过率的下降，经由肾脏排出毒素随之降低，因此需要依靠肠道多排毒素。尿毒症患者肠道内每日有尿素70g，肌酐2。5g，尿酸2。5g，磷2g，远远高于尿中排出的毒素，因此保持大便通畅对于排出潴留的毒素非常重要。一旦发生便秘，体内的毒素蓄积骤增，可以进一步加重患者本身存在的肠道功能障碍，并容易发生菌群紊乱而导致腹泻、感染等并发症。

大黄类药物对慢性肾功能不全患者有哪些好处

大黄类药物具温肾泻浊、化瘀清利作用，常用于慢性肾功能不全患者的治疗。氮平衡研究证实大黄灌肠后，粪氮排泄量可增加。而动物实验证实应用大黄类药物后可使血尿素氮水平下降，血肌酐得到稳定，血磷水平下降，慢性肾功能不全的进展和恶化在一定程度上可以被延缓。另外还有研究发现大黄能抑制肾小管细胞的高代谢状态，由此阻止肾小球的进一步损害。因此临**常使用大黄类药物口服或灌肠，以促进毒素从肠道排泄，抑制蛋白分解，同时增加肠的蠕动，防止肠道内毒素吸收，促进体内有毒物质排出，这有利于减轻健存肾单位的负荷，从而可以控制血肌酐、尿素氮等毒性物质的升高。

尿毒症患者应什么时候开始肾脏替代治疗

各种原发性或继发性慢性肾脏疾病均可损害肾功能。当肾脏疾病进展到一定程度，肾功能减退到只有正常的25％时，即使基础疾病已停止活动，肾功能也会通过某些共同损害机制持续不停地减退，直至出现尿毒症。这是疾病发展的客观规律，国内外尚无有效根治手段。随着肾脏排泄毒素功能的进行性减退，患者体内潴留的毒素也越来越多，长期的毒素蓄积可以对其他重要脏器（如心、肺、神经系统、骨骼等）逐渐产生不可逆转的损害，带来灾难性的后果。因为科学研究发现，肾外脏器的损害是影响维持性透析患者长期存活和生活质量的最主要原因。也就是说，对于尿毒症透析患者，提高其长期存活率和生活质量的关键就在于尽量避免或减轻肾外其他重要脏器的损害。所以说适时进行肾脏替代治疗，帮助肾脏清除机体产生的毒素，控制毒素在体内的过度蓄积，是避免或减轻肾外其他重要脏器损害的最有效措施，也是保证尿毒症患者“活得长、活得好”的前提。

目前的肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。其他如口服胃肠道透析液、中药灌肠等技术因为疗效低、不良反应明显，已经基本淘汰。那么尿毒症患者应什么时候开始肾脏替代治疗呢?目前国际上肾病专家们公认的最佳方案是当慢性肾病处于CKD4期［肾小球滤过率估测值即eGFR下降到15～29ml／（min·1。73m2）］时，患者应接受有关肾脏替代治疗知识的宣教，了解各种肾脏替代治疗的优缺点，结合各自的具体情况，选择今后将要接受的肾脏替代治疗方法，并进行适当的准备工作。当慢性肾病处于CKD5期，估测的肾小球滤过率小于15ml／（min·1。73m2）时，肾科医师应根据患者的具体情况，权衡各种因素，包括原发病、并发症、尿毒症症状、营养状况、血管条件、血压及血糖控制情况、既往手术史、年龄、经济情况、医疗条件等，决定何时、采用何种方法开始肾脏替代治疗。如果某些并发症比较严重，即使估测的肾小球滤过率大于15ml／（min·1。73m2），也可适时提早开始肾脏替代治疗。

尿毒症患者应如何选择肾脏替代疗法

当估测的肾小球滤过率小于15ml／（min·1。73m2）时，可以酌情开始血液透析、腹膜透析或肾脏移植等各种常规肾脏替代治疗。其中肾脏移植疗法是将一个“正常”的肾脏移植到患者体内，因而其“肾脏替代”治疗作用是最全面、最有效的。但肾脏移植对患者的要求较高，术前必须权衡利弊，严格掌握指征：首先患者体内某些特殊抗体水平必须非常低，否则术后容易发生排异反应；其次术后患者需要长期服用抗排异药物，但抗排异治疗由于抑制了免疫系统，造成患者的抵抗力低下，容易诱发感染，激素还可引起血糖异常并损伤胃黏膜，诱发胃出血，故对于某些患者如有活动性肝炎、结核、胃溃疡、严重糖尿病、高龄患者等，移植疗法并不适合。而血液透析和腹膜透析是目前应用最广泛的肾脏替代治疗，适用于绝大多数尿毒症患者。但在某些经济不发达的偏远地区，在尚未开展血透透析或腹膜透析疗法的基层医院，口服胃肠道透析液、中药灌肠等疗法因其费用低廉、技术简单、操作方便，也可作为不得已而为之的一种替代治疗方案。

血液透析和腹膜透析有什么区别，如何选择

血液透析和腹膜透析是目前应用最广泛的肾脏替代治疗，适用于绝大多数尿毒症患者。对于肾外并发症控制良好的患者，通过充分的透析治疗，尿毒症患者可以长期存活数十年。

透析疗法主要是利用物理学中的弥散和对流的原理。血液透析包括常规血液透析、血液滤过和血液透析滤过3种方法，常规血液透析是将患者血液（含高浓度毒素）和透析液（不含毒素）同时引入透析器（两者流动方向相反），透析器由上万根空心纤维捆扎而成，空心纤维的壁是一种半透膜，膜上有许多小孔，血液在空心纤维内流动，透析液在纤维外反向流动，在膜内外浓度差的作用下，血液中高浓度的小分子毒素、钾离子等通过膜上的小孔弥散到透析液中而被清除。在透析液侧施加适当的负压，在跨膜压的作用下，水分也可通过半透膜被清除出体外，透析液中的钙离子、碱基等小分子物质则通过半透膜进入血液。但血液中相对分子质量较大的中大分子毒素，因为其血浓度本来就不高，膜内外压力差较小，加上透析器半透膜的孔径较小，故常规透析对中大分子毒素清除能力较弱。血液滤过使用孔径较大的滤过膜，治疗时在滤过膜外侧施加强力负压，在强大跨膜压的作用下，血液中大量水分夹杂着各种不同相对分子质量的毒素通过滤膜上的小孔被清除出体外（每次治疗可清除数十升的血浆水），同时补充含有正常电解质、碱基成分的置换液。血液滤过能高效清除中分子毒素和部分大分子毒素，但和血液透析相比，对小分子毒素清除能力较弱。血液透析滤过则将两种方法结合起来，综合两者的优点，即通过弥散高效清除小分子毒素，又通过对流高效清除中分子毒素和部分大分子毒素。血液透析治疗一般每周2～3次，每次4～5小时。不管是血液透析还是血液滤过治疗时都需要将患者的血液引出体外，血液在体外循环中的流量达到每分钟200～400ml，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法满足治疗的需要，所以血液透析治疗患者需提前数月接受自体动静脉内瘘手术，以满足长期血液透析的需要。但对于部分自身血管条件较差的患者，动静脉内瘘术效果欠佳。此外，低血压休克、严重心功能不全或冠心病、严重高血压、严重出血倾向、脑出血者不宜行血液透析治疗。

腹膜透析疗法是利用腹膜作为半透膜，通过特殊的腹透管向腹腔注入腹膜透析液，血液中的毒素通过腹膜上丰富的毛细血管壁，弥散进入腹膜透析液得以清除，同时向腹膜透析液内加葡萄糖或其他成分以提高腹膜透析液的渗透压，血液中过多的水分可渗透进入腹膜透析液中，达到超滤脱水的目的。一般每日更换3～4次腹膜透析液，晚上腹膜透析液可留腹过夜。腹膜透析对水分和毒素的清除比较平稳，无需依赖机器，操作简便，相对价格低廉，在基层医疗单位均可开展。虽然腹膜透析和血液透析的适应证相似，但各有利弊，应根据患者的原发病因、病情及医疗、经济条件作适当选择。下述情况应优先考虑腹膜透析：①高龄、心血管系统功能差者；②建立血液透析血管通路困难者；③出血倾向严重不能行血液透析全身肝素化者；④尿量较多者，腹膜透析更有助于维持尿量、保护残余肾功能。

透析治疗会上“瘾”吗

这是许多尿毒症患者最为关心的问题之一，答案是不会的!

其实，这个问题的实质是肾功能衰竭是否可以逆转，这要看具体情况。一般来说，肾功能衰竭可以分为3种情况：急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭和慢性肾功能不全急性加重。对于急性肾功能衰竭，如果能够及时发现、及时治疗，只要不是极其危重的多脏器衰竭，则绝大多数患者的肾功能能够基本恢复正常，而及时的透析治疗，有助于减少并发症、有利于肾功能的恢复。而对于部分慢性肾功能不全患者，可能原本肾功能就有一定程度的损害，但还没有达到需要透析的地步，甚至患者自己都没有意识到肾脏已经有病，在此情况下，如果再经受一些导致肾功能损害急性加重的因素，如使用各种肾损害药物、大量出汗或腹泻引起身体不同程度的脱水、感染、尿路梗阻、肾静脉血栓等或基础肾脏疾病处于急性活动期，则肾功能会在短时间内恶化而需要接受透析治疗。对于这种情况，如果能够及时识别上述导致肾功能急性恶化的各种原因，并及时给予积极的针对性治疗，则肾功能还是很有希望恢复到原来的水平而可以停止透析治疗。同样，及时充分的透析治疗可以为积极的针对性治疗赢得时机，有助于肾功能的恢复。但是，如果是真正的终末期肾病，患者的肾功能是逐渐地、缓慢地减退，并没有短时间内快速恶化的病史，则整个肾脏本身可能已经基本硬化、固缩，目前世界上根本就没有一种药物可以修复肾脏、逆转病情，肾脏替代治疗是惟一挽救患者生命的有效方法。

所以说能否脱离透析，关键是看患者的肾脏本身有无好转的可能，这需要富有经验的肾脏专科医生仔细地综合考虑患者的各种临床资料，方能得出判断。如果患者的肾脏本身有好转的可能，则及时充分的透析治疗，有助于肾功能的好转；如果肾脏本身并无好转的可能，则透析治疗是惟一的选择。