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（五）麻醉的选择

肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用为半身麻醉，即腰麻或连续硬膜外麻醉，国外则采用全麻。

1。半身麻醉

方法是分别在腰背部作两点穿刺（腰麻穿刺点和持续硬膜外麻醉穿刺点），分次给药，使病人在清醒的状态下，接受移植手术，而手术区域无痛觉。此种麻醉方法优点：损伤小，并发症少和费用低等。

2。全身麻醉

适用于脊椎严重畸形、硬膜外麻醉失败者等。在国外，全身麻醉是应用最广泛的麻醉。

（六）肾脏移植术

一般供肾移植在病人下腹部的一侧髂窝内，因髂血管的血流量较充足，能够满足移植肾脏的血液灌流量之需求。另外，置于髂窝内的移植肾脏，距体表较近，便于术后随诊检查，观察其大小，移植肾脏的质地；便于进行核素（同位素）、超声和经皮肤移植肾脏细针穿刺活组织的检查。

就肾脏移植手术本身来看，须具有较熟练的血管吻合技术外，对于有经验的外科医师，没有太多的技术上困难。

肾移植手术方式通常是将肾静脉与髂外静脉作端侧吻合，肾动脉与髂内动脉作端对端吻合，输尿管与**作直接吻合。

（七）供肾的选择

一般情况下，左侧供肾移植在病人的右侧髂窝，而右侧供肾移植于病人的左侧髂窝。但是，对于第1次做移植手术，均移植在右髂窝。

在一些病人及家属中，流传着左肾好于右肾的说法，这是不正确的。其实，只要供肾的功能正常，左、右肾脏都一样。从解剖学的角度上讲，左肾的肾蒂血管长一些。右肾的肾蒂血管短一些，尤其是肾静脉短。所谓的好与坏，是对手术在操作时的难易而言的。左侧肾脏由于肾蒂血管长，在与病人髂血管进行吻合时，操作上要方便些。而右侧肾脏的血管相对短，给操作者带来一定的难度。事情总是一分为二的，血管长，则可能造成吻合后血管迂曲，甚至使血管形成直角，反而影响移植肾脏的血液灌流量，不利移植肾脏的恢复。实际上，在手术中，往往要根据每个病人的具体情况取长补短。一般情况，体型肥胖的病人选用左肾，因为体胖者皮下脂肪较厚，手术部位相对要深，左肾肾蒂血管长，吻合血管就方便。同样，体型瘦小的病人选用右肾，这样就克服了右肾血管短的不足。根据上海长征医院肾移植中心对2000多例肾移植病人的统计分析，表明左右供肾长期功能率无差异性。

（八）换肾后治疗

1。免疫抑制药物作用原理及其应用

在20世纪80年代以前的近20年中，在肾移植领域内，皮质类固醇和硫唑嘌呤一直作为传统的免疫抑制剂被广泛应用，效果是可靠的。20世纪80年代进入了环孢素的时代，使移植肾的存活率进一步提高。近年来，又有许多新型免疫抑制剂不断被发现，并广泛应用于临床，其疗效令人满意。现就主要免疫抑制剂简介如下：

（1）皮质类固醇皮质类固醇具有广谱的非特异性免疫抑制作用和抗炎作用。其抑制免疫的机制是阻断T淋巴细胞激活过程的链锁。即通过阻断白介素1和白介素6基因来抑制T淋巴细胞的增殖。另外，由于白介素2的释放部分有赖于白介素1激活的白介素6的释放，故皮质类固醇间接阻断白介素2的释放。皮质类固醇亦抑制白介素2和Y干扰素，减少单核细胞的移动。其剂型有两种：口服剂型有泼尼松（强的松，prednisone）。注射剂型有甲泼尼龙（methylprednisolonum）；氢化考的松琥珀酸钠（琥珀氢考，hydroe）；地塞米松（氟美松）。其主要不良反应为长期大剂量应用可引起肥胖、多毛、痤疮、高血压、钠水潴留、水肿、血钾降低、胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔、骨质疏松、伤口愈合不良等。此外，还可见肾上腺皮质功能亢进、动脉粥样硬化、糖尿病、癫痫、增加分解代谢等。

（2）硫唑嘌呤硫唑嘌呤（azathioprine，Aza：“Immuran”，依木兰）是一种抗代谢剂，其主要抑制DNA、RNA蛋白的合成。是非特异性免疫抑制剂。它不能抑制基因的活化，但能抑制基因的复制和T细胞的活化。它最有效的抑制作用是在抗原接触之前，而对继发性免疫反应则无抑制作用。它是目前换肾后的基础用药。其主要的毒性和不良反应为骨髓抑制，表现为全血细胞减少（红细胞、白细胞及血小板）；肝功能损害，表现为单纯转氨酶升高，减少药物剂量。一般可降至正常，但仍有个别病例出现严重的肝功能障碍，甚至肝功能衰竭。硫唑嘌呤的毒性和不良反应，个体差异很大，每个人对药物的耐受性也大不一样。因此，需要在应用过程中，逐渐摸索个体化的剂量。

（3）环磷酰胺（CTX）CTX是烷化剂。其作用机制为与DNA链发生交联作用，阻止链分离而合成新DNA，靶细胞可为特异性与非特异性。一般不作为常规用药，但当出现排斥反应时，可与皮质类固醇药物合用，以加强抗排斥作用。另外，在肝功能损害时，可应用本药，替代硫唑嘌呤。其主要的毒性和不良反应为血小板及粒细胞减少；胃肠及口腔溃疡；**减少；脱发，停药后2～3周可再生。

（4）环孢素A环孢素A（cyA，CsA）是另一种免疫抑制剂，而不同于上述3种免疫抑制剂。类固醇不仅阻断移植物的炎症反应，而且严重破坏机体对感染的抵抗能力。Aza甚至抑制骨髓细胞强于对有免疫能力的淋巴细胞的抑制。而CsA则有较强的和有选择性的抑制T细胞功能，使T细胞亚群产生白介素2和其他淋巴因子受到抑制，从而阻断了由于抗原激活而发生的细胞增殖。应用CsA1周后白介素2的产生减少55％。

目前，市面出售的环孢素有两种：一种为进口的环孢素即山地明，其剂型主要是胶囊；另一种为国产环孢素，其剂型有口服液和胶囊。国内已有华东药厂、东北药厂、川抗研究所等多家生产厂家。

剂量：CsA问世不久，国外多数采用高剂量，每千克体重14～17毫克。目前，多已摒弃这种用法。较普遍用量为每千克体重6～8毫克。

不良反应：CsA的不良反应比较多。最常见的有下列：

1）肾毒性：可分为功能性和器质性两种。其可能机制是入球动脉收缩，血管阻力增加，肾小球滤过率降低。功能性毒性多发生于术后1个月内，甚至术后立即出现少尿，血肌酐上升。此时，CsA血浓度各值可正常甚或偏低。一般减量或停药后可以恢复。器质性病变多见于术后1个月以上。CsA可直接或间接引起肾小管损伤。肾小管典型病变包括巨形线粒体、空泡、嗜酸性包涵体和细胞内钙化。慢性中毒者多数累及血管、间质，血管壁结节性蛋白沉积，血管内膜增厚，管腔变窄或阻滞，因缺血而致肾小管萎缩，间质纤维化。尽管把CsA减量，但血管病变呈进行性发展，逆转者较少。根据解放军器官移植研究所（长征医院）经验认为，7～60天内的肾功能不全，多为CsA过量引起的CsA亚急性中毒。临**出现的血肌酐升高，70％为CsA的肾毒性所致，30％为急性排异所致。

慢性CsA中毒的诊断和处理比较困难。其CsA血浓度15％在正常范围，需要肾活检明确诊断。血肌酐265微摩尔／升（3毫克／分升）时，把CsA剂量减至每日每千克体重3毫克，血肌酐多可下降。

钙通道拮抗剂可避免钙在肾小管细胞内的蓄积，减少其对线粒体的破坏。因此，换肾后就应用维拉帕米或硫氮酮（恬尔心）有助于减少肾功能损害的发生率。用硫氮酮时需将CsA剂量减少l／4。因硫氮酮同细胞色素P450的相互作用影响CsA的代谢，可升高CsA的血浓度。

2）肝毒性：CsA对肝的毒性包括转氨酶升高和（或）胆红素升高，严重者碱性磷酸酶亦升高。多与剂量大（每天超过每千克体重8毫克）有关。停药或减量后肝功能均可恢复。但需与硫唑嘌呤、巨细胞病毒（CMV）、肝炎病毒以及其他药物引起的肝功能损害相区别。

3）神经毒性：最常见的是手不自主细微震颤，通常为CsA过量的一个标志。换肾后每日剂量低于每千克体重8毫克少有这种表现。

4）其他不良反应：在我们的病人中几乎都有不同程度地发生多毛症，主要见于面部，其次见于上肢，再次为躯干。部分病人发生牙龈增生，见于术后3个月以上，注意口腔卫生有益于防止其发生，不必作切除术。不常见的但威胁生命的并发症是高钾血症，可能是醛固酮减少和肾小管对醛固酮反应性减低所致。一旦发生应予积极处理。CsA尚可引起高血压、高尿酸血症、血糖升高、高脂血症、低镁血症等。上述代谢性并发症需在康复期由移植专科医师或有关专科医师进行必要的处理。

CsA与其他药物相互作用：近年文献报道有多种药物可影响环孢素的血浓度，使环孢素的抑制免疫作用增强或减弱。因此，增加其毒性和不良反应或改变其临床疗效。

环孢素与其他药物的相互作用

血浓度的监测对调整剂量和观察其毒性具有重要意义。目前，广泛应用的测定方法是荧光偏振免疫测定（FPIA），其优点是方法简单、时间较短（仅需30分钟），血样本少，准确度高。其缺点是费用昂贵。

测定环孢素血浓度一般取谷值为参考值。即上午服药前取血所测定的值。根据上海长征医院肾移植中心的经验，采用FPIA测定环孢素血浓度的治疗范围：术后1个月内为350～450纳克／毫升；3个月内为300纳克／毫升；6个月以上为150～250纳克／毫升。但应引起注意的是病人和病人之间对CsA的反应可有差异，有些CsA浓度并不高而发生中毒。反之，CsA浓度在治疗范围内却发生排斥反应。即使同一病人在不同时间也可有不同结果。另外，由于CsA在肝内再循环，一次服药后，35％～50％病人CsA的血浓度可有2个或2个以上的峰值。因此，在解释CsA血浓度时必须结合临床并个体化。

（5）FK506FK506（商品名为普乐可复）是80年代中期发现和研制的，但于近几年才用于临床。同CsA相似，FK506也由土壤真菌提取的亲脂性抗生素，虽然其化学结构与CsA不同，但免疫抑制的作用机制相似。但其配体不是环嗜蛋白，而是FK结合蛋白（FKBP）。其抑制作用比CsA强50～100倍，而其不良反应却比CsA少，如恶心、呕吐、震颤等亦不常见或轻度，不引起多毛症和齿龈增生。对肝、肾的毒性亦明显轻于CsA。主要不良反应是神经毒性、糖耐量降低。但其长远的效果及远期并发症尚需进一步观察和评价。

（6）霉酚酸酯（商品名为骁悉、赛可平等）此药中的活性成分为霉酚酸（MPA），霉酚酸酯是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，具有较强的免疫抑制作用。霉酚酸酯在体内快速水解为霉酚酸，高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，抑制T细胞、B细胞中嘌呤的经典合成，还通过直接抑制B细胞增殖来抑制抗体形成。1996年，欧洲、加拿大、澳洲多中心双盲随机临床试验表明：霉酚酸酯+泼尼松+CsA组与硫唑嘌呤+泼尼松+CsA组比较，霉酚酸酯组使肾移植急性排斥发生率降低近50％，并显著降低肾移植的失败率。在美国进行的临床试验发现，霉酚酸酯可逆转常规免疫抑制治疗无效的血管性排斥，从而避免移植肾失败。霉酚酸酯替代硫唑嘌呤与激素联合用药可预防或治疗同种肾、肝及心脏移植物排斥反应。受者都能耐受，未见器官毒性。

霉酚酸酯应在移植术前数小时及移植后72小时内空腹服用，最常见的不良反应是胃肠道反应，有时也可能出现白细胞减少症或增加某些类型感染的发生率。ERL080A是霉酚酸酯的肠衣制剂。它可减轻消化道不良反应，在某种程度上还可以减少药物用量。

（7）咪唑立宾（mizoribine，MZ，bredinin，布累迪宁）咪唑立宾是日本旭化成从土壤霉菌Eupenicil-liumbrefeldianum的培养滤液中获得的咪唑类抗生素。作为免疫抑制剂，我国近年也将其作为肾移植抗排斥药用于临床。咪唑立宾进入机体后在腺苷激酶的作用下成为一磷酸化的活性物质，通过抑制IMP脱氢酶和GMP合成酶而影响GMP合成，从而进一步抑制免疫细胞和淋巴细胞增殖和抑制抗体的产生。在动物实验中，单一使用咪唑立宾的效果不太好，但与小剂量CsA或他克莫司联用，却能显著延长肝肾等移植物的存活。咪唑立宾通常初始量为2～3毫克／千克，维持量为1～3毫克／千克，口服后2小时达峰，血中半衰期为2。2小时，6小时内尿排泄率约为80％，肾功能不良时应调整药物剂量。咪唑立宾与同类药物硫唑嘌呤相比，肝毒性和骨髓抑制作用要小，它的主要不良反应是胃肠道反应、血液系统障碍和过敏症状，偶见骨髓功能抑制和急性肾功能衰竭。

（8）多克隆免疫球蛋白抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是用人的B淋巴母细胞或T细胞或胸腺细胞注入马或兔体内，从该动物血清中提纯了的球蛋白，其主要成分是IgG。亦可用淋巴细胞或胸腺细胞培养法取得这种球蛋白。ALG和ATG抑制免疫的机制未完全清楚。应用这种球蛋白后T细胞明显减少，可能是经过补体介导的淋巴细胞的溶解；淋巴细胞被单核-臣噬细胞吸收；T细胞的减少往往可降到治疗前总T细胞的10％，停药后淋巴细胞可回升，但其增殖反应仍然受抑制。

ALG／ATG可作为预防排斥措施。比用类固醇药物移植肾的存活率高10％～15％，亦减少排斥次数，降低排斥严重程度。对急性排异逆转率亦高于类固醇。但由于制剂不同，各中心应用ALG／ATG的效果有差异，特别是用于预防性治疗的效果仍有争论。