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虚实夹杂证（第1页）

虚实夹杂证

时振声医案

病案一：杨某，女，28岁。患者于感冒发热后出现肉眼血尿，经本市某医院肾穿，活体组织检查确诊为IgA肾病，曾用激素、雷公藤治疗无效，平素尿检查，镜下血尿一直存在，红细胞10～30个／HP，尿蛋白（±），每因劳累、感冒而出现肉眼血尿，持续2～3天后，又为镜下血尿，病程已有1年余，此次又因感冒而加重。现症见：腰痛，咽干，口干喜饮，纳食尚可，尿如洗肉水样，大便偏干，舌苔薄黄微腻，舌质暗红，脉弦细。证属肾阴不足，阴虚内热，血热妄行，伴有淤血、湿热。治宜滋肾化淤，清热利湿，凉血止血。方用经验方滋肾化淤清利汤加味。药用：女贞子10g，旱莲草10g，白花蛇舌草15g，生侧柏15g，马鞭草15g，大小蓟各30g，益母草30g，白茅根30g，石韦30g，金银花15g，蒲公英15g，玄参15g，麦冬15g，生甘草6g，桔梗6g。4剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服药后病情明显好转，咽干咽痛减轻，尿化验：蛋白（±），红细胞5～8个／HP，继用滋肾化淤清利汤，去银蒲玄麦桔梗等药，调治2月余，尿化验全部阴性，为巩固治疗，以本方又调治2月，尿化验仍为阴性。

〔按语〕时氏认为，IgA肾病血尿者一般以阴虚为多，但因出血必有淤滞，因此在治疗上宜活血凉血，不宜用炭类药止血，淤化血行，血气调和，不止血则血自止。又因阴虚生内热，肾又主水，湿热极易相合，且湿、热、淤互结，更使病情复杂，经验方滋肾化淤清利汤，一方面滋肾治本，一方面活血凉血、清热利湿治标，标本兼顾，故而本例能取得良好的效果。

（选自《中国名医名方》）

病案二：吴某，女，33岁。1992年3月2日初诊：1990年6月见肉眼血尿，后曾在某医院住院治疗，经肾穿确诊为IgA肾病，但血尿一直不消，而求治于时氏。现症见：患者纳可，饮水不多，大便调，小便黄，舌黯红、苔薄白，脉弦细。尿常规化验：蛋白阴性，潜血（+++），红细胞20～30个／HP。血压、肾功能正常，西医诊断为IgA肾病。证属肾阴虚挟淤挟湿热。治宜滋肾化淤清利。药用：女贞子10g，旱莲草10g，生侧柏、30g，马鞭草30g，白花蛇舌草30g，石韦30g，益母草30g，白茅根30g。15剂，水煎服，每天1剂。

二诊：尿化验：潜血（++），红细胞5～10个／HP；患者仍感乏力，尿黄，舌、脉同前。宗前方加太子参30g。30剂。水煎服，每天1剂。

三诊：服药后尿化验：潜血阴性，红细胞0～1个／HP；患者仍感乏力，月经持续时间较长，纳可，饮水一般，大便调，尿黄有热感，舌黯红，脉弦细。治疗仍宗前法，前方加丹参30g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，水煎服，每天1剂。善后调治1月余。随访至今无复发，定期复查小便均正常。

〔按语〕IgA肾病多以血尿为主，且久病血尿时轻时重，反复发作，肉眼与镜下血尿交替出现，病势虽缓，然治愈则难。时氏认为血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，故主张滋养肾阴、活血化淤、清热凉血、利湿止血为法施治，并自拟经验方滋肾化淤清利汤，临床应用疗效显著，本案例就是典型之治验经过，很值得效仿。同时时氏还认为，化淤止血是治疗肾病血尿的有效途径之一，不主张使用炭类止血药，实为经验之谈。

（选自《新中医》）

梁贻俊医案

刘某，女，39岁。1996年12月29日初诊：患者1996年8月份无明显诱因发现肉眼血尿，即去北大医院就诊，经肾穿确诊为IgA肾病。当时查尿蛋白（+++），用雷公藤治疗，每日3片，药后尿蛋白（+），减少雷公藤用量，改用他药则尿蛋白（+++），且足跟痛、腰痛，要求中医治疗。现症见：双足踝疼痛，站立则腰背疼痛，腰软无力，肠鸣不适，二便正常。舌质暗，苔薄白，脉沉滑细。查尿：蛋白（+）。证属肾虚不固，精微下注；气虚清气不升，精微下泄；久病入络而有淤。治宜益肾健脾固精，佐以化淤。药用：熟地黄20g，首乌20g，山萸肉15g，菟丝子15g，杜仲10g，牛膝10g，生黄芪20g，炒白术30g，赤芍20g，红花6g，丹参20g。每天1剂，水煎服。仍服雷公藤3片／日。

二诊（1997年2月23日）：患者一直服上方，药后足跟及腰背疼痛已消失，精神好，体力增加，逐渐减少雷公藤用量，2月7日停用雷公藤，现尿液清亮，查尿蛋白（一）。已出院，正常工作，身无不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。继以上方改生黄芪25g，炒白术40g。红花10g，加强益气活血之力以巩固疗效。

〔按语〕本例IgA肾病患者足跟痛、腰背疼痛显著，从中医理论分析，腰为肾之府，足跟乃肾经所经之处，肾虚则腰及足跟失其所养而出现虚性疼痛。肾藏精而固摄精微，脾气升清使体内精微物质得以转输为用，脾肾两虚，精失固摄，清气不升，则致精微下注而出现蛋白尿、血尿。故梁氏治疗从脾肾入手，补肾强腰固精，脾肾双补以治其本。同时参见现代医学观点，结合患者舌质暗乃为血淤之证，在补肾的基础上加用活血化淤之品。三法结合施治，得以良效。

（选自《梁贻俊临床经验辑要》）

陈以平医案

蔡某，女，45岁。1998年10月7日初诊：患者反复发作性蛋白尿、血尿4月余，曾经治疗效果不显著，后进行肾穿刺确诊为IgA肾病，又经过应用强的松、肾炎康复片及中药煎剂等治疗，无明显疗效。现症见：近1个月来出现咽干，腰酸膝软，全身乏力，午后低热，心烦易躁，时见眼睑浮肿，胃纳一般，仍有泡沫尿及镜下血尿，大便干结难行。夜寐欠安。尿化验：蛋白（++），红细胞4～6个／HP，白细胞3～5个／HP。证属脾肾两虚，阴亏火旺。治宜健脾益肾，滋阴清热，祛淤止血。药用：生地黄12g，金银花15g。苍术15g，白术15g，茯苓15g，枸杞子20g，女贞子15g，旱莲草15g，龙葵30g，知母9g，黄柏9g，薏苡仁30g，薏仁根30g，首乌12g，生蒲黄15g（包），参三七9g，槐花30g，酸枣仁30g。水煎服，每天1剂。同时服用强的松、金水宝。

二诊：服上方14剂后，尿化验：蛋白（+），红细胞2～4个／HP。患者自觉口苦，予上方加龙胆草6g，继服。

三诊：服上方后，予中药方随证加减服用，遂予减强的松用量，症情趋于稳定。

四诊（1999年1月5日）：尿化验：蛋白（+），红细胞0～2个／HP，24小时尿蛋白定量0。75g。仅觉腰酸不适，余无特殊。处方予中药方中加续断15g，狗脊15g。继续煎服，强的松已由6片减为3片。

五诊：服用1个月后，尿化验阴性，继服中药，重在补益脾肾，清热活血，提高机体免疫力，同时减强的松用量，以维持剂量服用。随访半年，未见复发。

〔按语〕陈氏认为，对于IgA肾病病程较长者，持续镜下血尿或兼有蛋白尿者，以阴虚挟淤型或气虚挟淤型较为多见，故“祛淤止血”是治疗的关键，其中不同的病理表现，其治疗的侧重点也不同。此外，还必须重视患者全身阴阳平衡及脏腑功能的协调，提高机体的免疫力，改善患者体质，以扶正祛邪。并且应循序渐进，守方用药，才能取得良好的临床效果。

（选自《辽宁中医杂志》）