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第一节 五脏病证（第6页）

阐释

本条宜分两段阐述。从条首至“病属下焦”为第一段，是叙述肾着病的全身症状及其病位。肾主水，若患者脾肾阳气有所不足，则寒湿之邪易随三阴经脉及冲任督带奇经下注，必然留着于肾之外府的腰部，形成“肾着”病证。“著”，此处音义同“着”（ｚｈｕó），留滞附着也。由于水湿寒邪留着于肾经和腰部，影响带脉功能（《脉经·卷二·平奇经八脉病第四》：“带之为病，苦腹满，腰溶溶若坐水中状”）。阳气痹着不行，故见“其人身体重，腰中冷，如坐水中”，“形如水状”；“反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦”者，因为如果肾之本脏自虚或水湿停蓄**，则不能化气行水，津液不能上潮于口，必有口渴和小便不利；今见上焦无热，中焦胃气尚和，亦无停水，说明并非病在肾之本脏和**，不属水气病，而“病属下焦”肾之外府的腰有寒湿，故曰“反”而不渴，小便自利，饮食正常。

从“身劳汗出”至条末为第二段，重在论述肾着病的成因、特征及治法方剂。肾着病的形成，由于“身劳汗出”则阳气易虚，“肾经虚则受风冷”（巢氏语）。“衣里冷湿”则寒湿留着于腰，“久久得之”说明病程较长，多系慢性病。而“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”则为肾着病的主要特征。今寒湿注着于腰之肌腠，影响督脉通达阳气，带脉约束诸脉的功能减弱，则寒湿更易下注，故见腰以下冷痛，腰腹一周有如带五千串铜钱那样重滞的感觉。“钱”，指汉武帝元狩五年（公元前118年）在“半两”钱基础上改铸的“五铢”钱，一铢相当于144粒粟（小米）的重量。五铢钱重4克，五千枚则为20公斤。比喻腰腹沉重之状。前已言“身体重”，故未再明言“腰重”。

归纳肾着病的病机特点为：阳气不行，寒（冷）湿（水）留着，病在腰部。总属经络疾患，与。肾经虚、督脉带脉功能减弱、脾气虚有密切关系。

肾着病的治法，不需温肾之本脏，而以祛除腰部经络寒湿为主，故宜温行阳气、散寒除湿、燠（ｙù）土制水，体现了辛甘化阳、甘淡渗水法，本方主之。

【原文解析】

［主要脉症］

腰以下冷痛，如坐水中，形如水状，腹重如带五千钱，身体重，或辗转反侧，行动坐立困难。小便自利，口不渴，饮食如故，舌质淡，苔白而润，脉沉细而缓。

［病机］

阳气不行，寒湿留着于腰部经脉、肌肉。

［治法］

温行阳气，散寒除湿，燠土制水。

［主方］

甘草乾堇茯苓白术涝方

甘草白术各二兩乾薑茯苓各四兩

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

［主方分析］

干姜辛温散寒而通利关节（《珍珠囊》谓干姜“去脏府沉寒痼冷，发诸经之寒气”），若用炮姜，更擅温经；茯苓甘淡渗湿而暖腰膝，以导水湿下走，亦归肾经；二味重用，有温通阳气，散寒除湿之功。助白术（或苍术）之苦温，健脾燥湿而利腰脐之气（治水湿性腰痛效良）；和以炙甘草益其脾气，脾气健运则湿邪易除。诸药能使脾肾阳气充足而寒湿得去，则肾着可愈。方后云“分温三服，腰中即温”，说明甘姜苓术汤亦非单理中焦，也顾及到下焦，为审因论治之方。

［注意事项］

服药后，“腰中即温”是肾着病证向愈之征；本方忌用于湿热腰痛。

［比较鉴别］

肾着汤（甘姜苓术汤）与真武汤证治的鉴别见表15-1。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方亦称肾着汤，用治胃炎呕吐腹泻、老年人小便失禁、**、眩晕、男

表15-1肾着汤与真武汤证治鉴别

女遗尿、脱肛、闭塞性静脉炎、鼻衄、妊娠下肢浮肿、半身汗出、流涎、风湿性关节炎、坐骨神经痛、舌痛、妇女腰冷带下、慢性盆腔炎、慢性附件炎、输卵管不通等属寒湿的病证。

（2）临证加减

①寒湿之邪浸于下焦，症见腹泻多年不愈，伴有腰以下冰凉者，本方加猪苓、泽泻，以暖中胜寒水，分别清浊。

②若偏肾阳虚则加肉桂、制附子；脾阳虚加砂仁、白蔻仁；挟瘀者，加牛膝。

③上肢痹痛或不举，手腕部浮肿，脉浮缓，苔白腻者，加桑枝、桂枝、威灵仙。

④寒湿流注，痹阻下肢经络，症见腰以下掣痛至下肢不能转侧，脉沉紧，苔白腻者，加牛膝、川续断、狗脊、木瓜、地龙、丝瓜络。

［医案举例］

杜某，男，40岁，温江县委干部。一周前参加劳动，反复出汗，后又淋暴雨，衣服浸湿未换，继续劳动。午后休息，觉腰部重滞，辗转困难。无恶寒发热，饮食二便正常。前医认为是脾虚风湿所致，用五味异功散加羌活、秦艽之类，服3剂其病若故。于1976年8月16日邀余诊治。症如上述，舌质淡，苔薄津润，脉沉细而缓。此为寒湿凝滞于腰，督脉阳气痹塞之肾着证。拟用温土胜湿通阳宣痹之甘姜苓术汤加味主治：干姜12克，白术12克，茯苓15克，独活12克，桂枝10克，甘草3克。嘱服2～4剂。于9月2日随访：病人上方服2剂后，症大减，腰重明显减轻，能下床行走，坐立仍觉困难，又服两剂而痊愈。

［王廷富．金匮要略指难．成都：四川科学技术出版社，1986．233］