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第三节 证治（第7页）

（6）服后反应：药后约1～2小时腹中鸣响，轻微腹痛，继则泻下稀水3～5次不等，有的在喉部觉热辣刺激感，或同时出汗，上腹部不适，泛恶呕吐。若不用枣汤送下，则呕吐更甚。若服药后有胸闷烦躁，泻后疲软者，是药已中病的反应，不久即可消除；若服药后无任何反应，效果多不理想。

（7）因本方药性毒烈，体弱及慢性胃肠病者及孕妇应慎用。

（8）甘遂等味不能与大枣同煎，否则可能增加腹痛吐泻等副作用。

［比较鉴别］

本证由水饮结于胁间所致，宜与胁肋及其相邻近部位的病变鉴别。小结胸病正在心下，按之则痛，其痛不牵引胁肋；由于病变部位相对较靠下，不影响肺气，故无短气、汗出等症；由于其病为痰热互结于心下，故无下利。大结胸病水热互结，而见胁下、心下、胁肋疼痛，此与十枣汤证相似，然心下坚硬如石，或从心下至少腹硬满疼痛，此又为大结胸病的特异性见症。泻心汤证心下痞满甚或硬满，呕吐而下利，但没有十枣汤证心下痛引胁肋的症状及短气，汗出。

【临床应用】

［应用要点］

十枣汤可用于辨证为水饮壅盛，并具有上述见症的结核性胸膜炎、恶性胸水、晚期血吸虫病及肝硬化腹水等，急性肾炎、流行性出血热少尿期、肾功能衰竭、胃酸过多症、小儿肺炎、胸部跌扑损伤，属于本方证机者。

［医案举例］

王某，男，18岁，工人，1985年5月初诊。患者曾因发热咳嗽胸痛而治疗2周（用药不详），发热虽退，余症不减而来求治。诊见面色不华，精神萎靡，胸闷心悸，短气似喘，咳咯稀白涎沫，咳时左胸疼痛，中脘痞满，干呕食少，舌质淡苔白，脉沉弦有力。察左侧胸廓下部饱满明显，肋间隙消失。听诊：心音搏动及呼吸音明显减弱，语颤音较对侧减弱；患侧叩诊呈实音。X射线透视：左侧胸廓除肺尖外呈均匀浓密阴影，纵膈及心脏向右侧移位，揭示为渗出性胸膜炎。证属悬饮，表解里不和，水饮内停胸胁。处方：大戟、甘遂、芫花各45克，面煨，研面；另取肥大红枣若干。用法：将药面5克以枣肉包裹，另取米粥空腹送下，每日1次。并嘱患者斟酌用量，以昼夜大便3～4次为宜。服药后约4时许，脘腹鸣响，小腹剧痛，继而大便倾泻而下，状为肉沫黏冻，遂得全身溱溱汗出，恬然入睡。尔后又以上药连服5日，大便一日2～3次，其状间而稀溏，间有黏冻，但便量不多，渐觉诸症消失。X射线透视：左侧胸水消失，胸膜略增厚。以橘枳姜汤加白芥子、山甲珠、蜈蚣、丝瓜络善后。

［梅建国等．胸腔积液治验集录．浙江中医杂志，1989（9）：419］

三、溢饮（大青龙汤证、小青龙汤证）

【原文研读】

［代表原文］

病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）

［参考原文］

肺服，咳而止氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治·14）

婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞。肯先治其吐涎沫，小青龍湯主之。（妇人杂病脉证并治·7）

［白话语释］

提要

论述溢饮的治法与主方。

语译

患溢饮的，应当发汗，用大青龙汤主治；小青龙汤也可主治。

阐释

（1）溢饮的病因病理患者肺气闭郁，又感外邪，或口渴而暴饮，正如《素问·脉要精微论》所云：“溢饮者，渴暴多饮，而易（宜作‘溢’解）入肌皮肠胃之外也”。脾虽能为胃行其津液，上归于肺，但肺气不宣，不能通调水道下输**，以致肌表水湿或饮入之水泛溢四肢，留滞肌表。则成为本条表实无汗之溢饮。

（2）溢饮主症及与风水的关系结合临床，溢饮患者除“身体疼重”、“无汗”而外，亦可出现第12条所云“夫病人饮水者，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”诸症，甚至发展到面目四肢浮肿，以及兼见外感风寒表证，这是水饮外溢，不得汗出之故。溢饮与风水虽同有水饮侵溢肌表腠理的病机，但其轻重程度有别：溢饮是饮邪流于局部，归于四肢，可以发展为风水；风水是水液泛溢全身，包括头面、肢体等，必见水肿。

（3）溢饮的不同治法溢饮的治疗，应当发汗解表，因势利导，使外溢四肢肌表的水饮，随汗外泄。但同一溢饮，有外感风邪、内有郁热和外感风寒、内停寒饮之不同，故必须同病异治。

大青龙汤之脉证，以“不汗出而烦躁”为辨证要点，属于外感风寒，内有郁热，水湿阻滞肌表，风、水、热三者郁结肺气，卫气不能鼓**外溢水饮所致，故当从肺以发汗散水、清热，着力在表中之表的皮毛，使风邪、水饮及郁热均随汗而解，而以表寒偏重者用之最当。

小青龙汤证，为内停寒饮、外感风寒的实证，治当涤饮发汗，温肺行水，着力在表中之里的肌肉。若脾肾阳虚的痰饮咳喘则非本方所宜。

【原文解析】

［主要脉症］

大青龙汤：溢饮，恶寒发热，身体疼重，肌肤浮肿，不汗出而烦躁，舌红苔白润或兼黄，脉浮紧。

小青龙汤：恶寒重发热轻，无汗，身痛，身重，咳嗽，胸闷，喘息，痰多稀白量多，背冷，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或脉弦细或细滑。

［病机］

小青龙汤：寒饮内停，外感风寒。

［治法］

大青龙汤：发汗解表，散水清热。