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第三节 证治（第8页）

小青龙汤：解表散寒，温肺化饮。

［主方］

（1）大青龍湯方

麻黄六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十個（去皮尖）生薑三兩大棗十二枚石膏如鷄子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。

（2）小青龍湯方

麻黄三兩（去節）芍藥三兩五味子半升乾薑三兩甘草三兩（炙）細辛三兩桂枝三兩（去皮）半夏半升（湯洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。

［主方分析］

（1）大青龙汤本方重用麻黄六两，配以桂枝、杏仁、生姜发汗解表，宣肺散饮；石膏清泄郁热，炙甘草、大枣和中实脾，以资汗源。因内有郁热，故桂枝只有二两，以免助阳增热。本证虽“当发其汗”。但只可“取微似汗，汗出多者，温粉粉之”，否则汗出多伤阳，不利于祛饮。

（2）小青龙汤方中取麻黄三两配桂枝发汗解表，宣肺散饮；细辛、干姜、半夏温化寒饮，降逆止咳；为防麻黄、细辛、干姜等辛温发散太过，耗伤肺气，配伍了酸收的芍药、五味子；炙甘草协芍药能酸甘化阴，避免方中辛温之品温燥伤津。

［注意事项］

（1）服用大青龙汤后，若护理妥当，可使微汗而托湿邪，否则可使大汗出，可用黄芪粉或牡蛎粉或粳米粉擦拭肌肤以补救之。若汗后伤阳耗阴，则当以方药治之。若一服中病向愈者，不必再服。

（2）服用大青龙不当引起阳虚变证，若以肾阳虚为主之水泛者，治宜真武汤；若以肾阳虚而又寒盛者，宜四逆汤；若以心阳虚烦躁为主者，宜桂枝甘草汤。

（3）小青龙汤忌用于阴虚干咳无痰或溢饮挟热证；大青龙汤忌用于溢饮无郁热证。

［比较鉴别］

大青龙汤证与越婢汤证之鉴别见图16-1。

图16-1大青龙汤证与越婢汤证之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）大青龙汤

临证加减：

①如治外感高热，方中麻黄、桂枝与石膏的用量，可随寒热的轻重、汗之有无、口渴与否适当调整；治急性肾炎，可加蝉蜕、地龙、白茅根、益母草、车前草等；治过敏性鼻炎，可加紫草、石榴皮、乌梅、五味子等。

②加白术，即《金匮要略》麻黄加术汤、越婢加术汤二方所组成，治汗出而喘，身无大热，体重之候。

③去桂枝加薏苡仁，则变为越婢加薏苡仁汤，治汗出当风，潮热身痛，或风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热等症。

①临证加减

a．表证重，用生麻黄，喘症重，用炙麻黄；久咳、剧咳、痰少清稀加罂粟壳；肾阳不足以肉桂易桂枝，加制附子；结核性渗出性胸膜炎可加葶苈子；病窦综合征加人参、丹参。小青龙汤不宜久服，一旦病情缓解，即可改用苓桂剂温化寒饮。

b．表实无汗，恶寒咳喘较重者，可重用麻黄。再加杏仁、厚朴、苏子以宣肺定喘，表虚有汗者，应以桂枝、芍药为主，改用水炙或蜜炙麻黄，或者用麻黄根。

c．新病咳不畅，痰稀薄难咳出者，加重干姜、细辛量，减轻五味子、芍药量；旧病咳久肺虚者，轻用干姜、细辛而重用芍药、五味子。

d．肺寒饮重，背部冷甚如掌大，重用干姜；口渴烦躁，咳剧面赤，舌苔黄，痰黏稠而色转黄者，邪从里化热，当轻用干姜、细辛，加生石膏、黄芩、前胡等。

②现代研究：细辛所含挥发油为其主要有效成分，散剂中挥发油的含量为相同细辛用量作汤剂煎煮10分钟的3倍，若要达到相同的作用，则汤剂用量至少应为散剂的3倍以上，经煎煮30分钟后，挥发油中之黄樟醚（有致癌等毒性）含量大大降低，印证了细辛“用末不可大剂量，量大必须人汤药”这一用药经验。细辛人汤药应当后下，这样可减少挥发油的损失。但大剂量细辛挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制。表现为头痛、呕吐、烦躁、出汗，颈项强直，口渴，体温及血压升高，瞳孔轻度散大，面色潮红，致牙关紧闭，角弓反张，意识不清，四肢抽搐尿闭。使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。（张廷模．临床中药学．北京：中国中医药出版社，2004．179）

［医案举例］

例1某妇，年逾六旬，起病为太阳伤寒。发热恶寒，身不痛且重，继之则头面四肢浮肿，按之凹陷，阵发性烦躁，精神尚佳，饮食如常，大便时干时溏，小便次多量少，六脉浮缓，苔薄黄润。此为溢饮邪盛于表，使气机阻遏不利，所以身重而不痛。且因风寒侵袭太阳，卫阳被束，正气拒邪而争斗，所以发热恶寒；风寒外束，阳郁于里，但里热较轻，所以阵发性烦躁，头面四肢浮肿，为饮邪横溢于表而气不化水所致。复因饮邪下趋，则使大肠传导及**气化功能减退，所以大便时干时溏，小便次多量少。病情较轻，脏腑受累不大，所以精神尚佳，饮食如常。脉浮而缓为感邪较轻之证。舌苔薄黄而润，为里热上熏之征。此为溢饮挟郁热之综合病候。治法拟大青龙压缩剂量，徐图解表清热，排泄水毒，使之外出。药为：麻黄9克，桂枝6克，杏仁10克，生姜6克，生石膏30克，炙草6克，大枣10枚。连服两剂而症减，但因饮为水毒，不易速除，故守方前后共服8剂，以达祛邪务尽之意。溢饮渐次退去，郁热宣散而收功。

例2罗某，女，36岁，下腹部及下肢水肿2月余。曾在某医科大学诊为“特发性水肿”，经中西药治疗，水肿未能减轻，反有加重之势。就诊时：微恶风寒，咳嗽，气喘，吐泡沫痰涎，腹胀，纳差，下肢沉重。查：下腹部膨隆光亮，无腹水征，下肢浮肿明显。证属表寒内饮之候。采用解表涤饮之法。予小青龙汤：麻黄60克，细辛3克，白芍10克，干姜10克，甘草10克，桂枝10克，五味子10克，半夏10克。每日1剂，水煎服。连服3剂后复诊：诉每次服药后，大汗淋漓，湿透衣衫，小便频数而量多。水肿全消，表证已除，唯精神疲乏，小腿时有转筋。予芍药甘草附子汤加味调理而愈。随访1年，未见复发。

［张超群．经方新用三则．国医论坛，1995（2）：13〗