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第二十五章 妇人产后病脉证治（第4页）

提要

本条论述瘀血内结的产后腹痛证治。

语译

老师说：妇人产后腹中疼痛，按常规治法当用枳实芍药散，假如服药后腹痛仍不愈，这是因为有瘀血凝着在脐下，宜用下瘀血汤主治。

阐释

产后脐下小腹或少腹部位疼痛拒按，曾用枳实芍药散治之不愈，知其是由于干血停著，瘀热内结胞宫，胞脉阻滞所致，此时再用枳实芍药散则病重药轻，当改用下瘀血汤破血逐瘀。如因瘀血内结而致经水不利，如闭经、痛经、经行不畅等，亦可用本方治疗。

【原文解析】

［主要脉症］

产后脐下小腹或少腹部位疼痛拒按，或呈刺痛，痛甚于胀，恶露紫黯有块，量少不行，甚或恶露不下，兼有口唇干燥，大便秘结，舌淡红偏黯，或边有瘀点瘀斑，脉沉涩或弦涩有力。

［病机］

瘀血内结，胞脉阻滞。

［治法］

破血逐瘀。

［主方］

下瘀血湯方

大黄二兩桃仁二十枚蟲二十枚（熬，去足）

上三味，末之，煉蜜和爲四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。

［主方分析］

方中大黄人血分，**逐瘀血，推陈致新；桃仁活血化瘀润燥；廑虫逐瘀破结，擅攻干血；三味相合，破血之力颇猛，为防伤正，用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，又可润燥；酒煎是取其引入血分，直达病所。

［注意事项］

（1）服药后如见恶露下如豚肝，是瘀血下行的验兆。

（2）本方先用枳实芍药散，不效再用力峻猛的下瘀血汤，提示临**常可用试探法，尤其对于使用峻猛方药或病人体虚或辨证有偏颇时，既防止峻药伤正，又可投石问路，根据试探后的反应确定进一步的治疗方案。

（3）气虚血弱者禁用。

［比较鉴别］

本方应与枳实芍药散鉴别（表25－2）。

表25-2下瘀血汤证与枳实芍药散证之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）临证加减

①如肝硬化腹水，可合己椒苈黄丸并重用人参、黄芪、白术、车前子等药益气利水。

②溃疡病胃脘痛宜加人参、黄芪托里生肌。

③兼胸闷吐酸喜太息者，可加煅瓦楞、良姜、川朴行气和胃。

④闭经体实者，加泽兰、川牛膝、香附、当归、川芎、赤芍、红花等活血通经；体虚者加党参、黄芪、丹参、当归，扶正祛邪。

⑤痛甚者，加当归、川芎、牡丹皮、益母草、黑荆芥、乳香、山楂、桃仁，以增强活血化瘀，散结定痛之功。

（2）运用范围本方广泛用于消化、神经、精神、生殖等系统的瘀血病证。如用于乙型肝炎、肝硬化、溃疡病、肠粘连、精神分裂症、中风后遗症、急／慢性盆腔炎、附件炎、痛经、闭经、胎盘滞留、宫外孕、面瘫、长期低热等病证。

［医案举例］

高某，女，初诊。病由1年前小产而起。当时有急性盆腔炎，经住院治疗，急性炎症解除，但后遗小腹内有鸭蛋大包块，腰骶酸胀，小腹坠胀痛。白带多，有臭气。月经不调，四五十天一转，量少色黑有紫块，经前腰酸，小腹胀痛更甚，经后略缓解。大便秘结，五七日一解，粪坚如栗，时有低热，经前或便秘日久则低热更明显。面色萎黄。不耐烦劳，更不能久站，否则腰腹坠胀更甚。脉细弦，按之有力，舌色暗，边多瘀斑，苔薄黄腻。病属瘀阻气滞，疏泄失职，属于瘕积。盖由小产后热入血室，热与血结，瘀阻下焦。观其脉细弦有力，舌暗瘀斑，苔薄黄腻，显属邪实有余。治以祛瘀化瘕，疏泄厥阴。方用下瘀血汤合桂枝茯苓丸加味。药选桃仁、炙虫、制大黄、桂枝；茯苓、牡丹皮、赤芍；当归、川楝子、牛膝、醋炒香附、鲜藕。全方重点是活血化瘀。服药至15帖，大便通顺，月经提前**，经前腰酸小腹坠胀减轻，经量亦增多，自感下半身轻松。原方加炒三棱、莪术继进。腹中转气，异常舒适，月经又**（两次月经都在25天左右），服至第3个月，大便保持通畅，低热亦退，苔化薄白。妇科检查，包块显著缩小，双合诊仅有白果大小。原方去芍药、牡丹皮、牛膝、川楝，加党参、炙甘草、炒生地，兼顾气阴。至第4个月，月经量多色转红，腰酸腹胀全除，改用归芍六君（去白术）加黄芪、桂枝、桃仁、虫、丹参、香附、鲜藕调理巩固，完全恢复正常。

［江一平等．中医辨治经验集萃·应用下瘀血汤辨治体会．北京：人民卫生出版社，1996．640］

三、产后阳虚中风证治（竹叶汤证）

【原文研读】