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第六章 更年期疾病综合征的治疗（第2页）

雌激素替代治疗要持续多久

雌激素替代治疗要持续多久?应视不同情况而定。单纯为治疗更年期综合征用药，一般约需持续2～3年时间，此后，多数人已无不适，就不需再用。

口服药虽然都要从胃肠道吸收，经肝脏代谢成雌酮再进入血流，但对肝脏并未见不利影响，相反，能促进肝脏对高密度脂蛋白胆固醇的合成，因而对心脏起到保护作用，故有人主张从预防冠心病发生的观点出发，应当持续用雌激素制剂至65岁左右或更长时间。

经皮或经**用的剂型是直接吸收，储存于皮下脂肪的，不经过肝脏，故起不到保护心脏作用；但对骨代谢还是有肯定作用，可以继续用到65岁以后。70岁以上妇女的骨质丢失率已经很低，除了没有采取预防措施致骨吸收过多的人以外，就不需要再用药。

也有人主张继续用雌激素到80岁的，这就要根据检查结果来考虑。为防止骨质疏松症加重或因进行治疗而服用雌激素时，如同时服用钙，每日服元素钙1500毫克，则雌激素用量可减少，对子宫内膜的刺激也减少，可避免用药中出血等副作用，易为人接受，故可较长期用药。

雌激素替代治疗时应注意什么

采用该疗法前应做系统的体格检查及必要的化验，测量血压，检查心、肝、脑、肾的功能，注意**肿块及妇科盆腔疾病，如无禁忌证后再应用。治疗开始后，每3～6个月定期随诊一次，注意血压变化，检查乳腺、盆腔，应用经**B超检查盆腔脏器情况。若近绝经期子宫内膜厚度12毫米，绝经后子宫内膜厚度8毫米，应做进一步检查，诊断性刮宫做内膜活检。

长期应用雌激素替代疗法有无致癌作用是大家普遍关心的问题。故在服药开始前应筛查和排除乳腺、子宫内膜、宫颈等部位的癌变，避免引起混淆。目前流行病学调查和临床实践，都未能证明应用雌激素会增加乳腺癌、子宫内膜癌的发生率。因此，世界卫生组织认为只要家属近亲中没有乳腺癌者，均不应列为雌激素替代治疗的禁忌条件。

哪些情况禁忌使用激素替代治疗

（1）患有雌激素依赖性肿瘤，如子宫内膜癌、乳腺癌。

（2）原因不明的子宫出血者。

（3）有严重的肝、肾疾病，肝、肾功能不全者。

（4）患有子宫内膜异位症，还没有绝经者。

（5）其他原因不宜使用雌激素者，如近期心肌梗死、心力衰竭、肝肾病变造成水肿和自发性血栓病者。

（6）有子宫肌瘤、癫痫、慢性肝病、胆囊疾病者虽非绝对禁忌，但应慎用。

服用雌激素会有什么副作用

雌激素可缓解更年期综合征的症状，其疗效已被证实是非常独特而快速的。但服用雌激素的妇女，有5％～10％出现副作用，如腹胀、浮肿、下腹抽痛、**发胀等，多在开始服用时出现，用久后则自行消失，不会产生大的危害，不必停用雌激素。用利尿剂或限盐饮食即可使浮肿消退。为减轻上述副作用的出现，可将雌激素减量或改用其他的剂型。

应用雌激素后，可出现绝经后的**出血。这种出血是雌激素作用于萎缩的子宫内膜，使之变为增生性内膜的结果。由于**出血会使人产生顾虑，故此疗法有时不易为妇女所接受。

雌激素可能对凝血机制产生影响，可加强凝血因子和纤维蛋白原的作用，但未见有血小板凝集现象。使用天然雌激素、雌三醇制剂及用膏药型或油膏型雌激素的，均未发现影响凝血因子。此外，已证实雌激素治疗不会影响血压。

令人担心的是长期使用的安全性问题，也许有潜在的致癌性，如子宫内膜癌、乳腺癌等，然而，雌激素与孕激素的联合应用或许能解除人们的这一疑虑。

雌激素与孕激素联合应用

加用孕激素能保护子宫内膜，有效防止内膜增生过度。孕激素还可能对骨吸收产生对抗作用，与雌激素协同，可起到增加骨质量的效应。当雌激素不适于应用时，单独大量使用黄体酮或合成孕激素也可略微减慢骨丢失的速度。

对不同的人及不同的雌激素剂型，需要用多大剂量最为合适，仍无定论，还有待于进一步研究。现在只能认为，既要用孕激素减轻雌激素对子宫内膜的影响，又要慎用，以减少孕激素对心脏及其他组织的不良作用。期望有朝一日，能够生产出一种联合微型丸，含有适当的两种激素的最低量，既能产生最大的效力，又能避免不良的副反应。许多科学家正在努力从事此项研究。现有的雌激素与孕激素联合应用方式有：①全周期合并疗法：适用于绝经后的妇女，但是，绝经后妇女应用该法仍然有相当高的**的出血率。②序贯疗法：适用于围绝经期妇女。

孕激素的不良作用

孕激素可能会造成血脂增高，这种对脂代谢的影响对保护心脏不利。大量的孕激素还可能引起轻度的精神抑郁、**发胀等症状。

激素替代治疗与**出血

激素替代治疗后可有**出血，出血有两种情况：

（1）撤退性出血：由序贯和周期性治疗引起。雌激素与孕激素联合应用，使服药妇女不定期的出血变成有规律的撤药性出血，随着治疗时间的延长，出血可减少。

（2）突破性出血和点滴出血：可发生于治疗的任何时候，尤其是使用联合激素替代治疗的妇女。

雌激素治疗是否会引起子宫癌

自从1947年开始，有人提出雌激素能增加癌症发生率后，人们一直关心这个问题，许多人进行了多方面的研究和调查。雌激素的靶器宫主要集中在子宫内膜和乳腺，因此大量有关子宫内膜癌和乳腺癌的报告已经陆续发表。

结论是不用雌激素的50～74岁妇女的子宫内膜癌发生率约为每年0．1％。长期、大量单独使用雌激素其子宫内膜癌发生的相对危险度增加10倍。但用雌激素后的子宫内膜腺癌，都是恶性度较低，早期远处转移较少，手术治愈机会很大，比同年龄未用雌激素妇女发生同样癌的存活时间长。发病率的多少与用雌激素的每次剂量和使用时间长短有直接关系，大量使用雌激素大于3年半的比少于3年半的发病率高。

自从人们在雌激素治疗同时加用孕激素后，证明都能将增生期的子宫内膜变为分泌期内膜。雌激素与孕激素的联合应用，使子宫内膜癌的发生率降到和不用雌激素病人的发生率一样。由此可见孕激素对子宫内膜显然有保护作用，但使用的时间应足够长（10天左右）。这两种激素联合应用，可以避免由于单独应用雌激素替代治疗可能引起子宫癌发病率增高的危险。