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第三节 过敏性紫癜的发病机制及病理变化（第1页）

第三节过敏性紫癜的发病机制及病理变化

近两个世纪的临床观察与实验研究，特别是随着免疫学的进步，利用免疫学手段进行研究已经取得了很大的成果。认定它是免疫复合物沉积于血管壁，引起血管损伤导致血管的炎症反应，但对其发生机制的研究还有待于进一步深化。

一、发病机制

（一）变态反应

1。Ⅰ型变态反应：致敏原进入机体与蛋白结合成抗原，刺激抗体形成，产生IgＥ，后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合，当致敏原再次入侵机体时，即与肥大细胞上的IgＥ结合，激发细胞内一系列酶反应，释放组胺等过敏介质。此外，致敏原与IgＥ结合后，也能刺激副交感神经兴奋，释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌，引起小动脉及毛细血管扩张，通透性增加，进而导致出血。

2。Ⅲ型变态反应：致敏原刺激浆细胞产生IgＧ（也可产生IgＡ和IgＭ），后者与相应抗原在血流中结合成小分子可溶性抗原抗体复合物，能在血流中长期存在，促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5-羟色胺，复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上，激活补体，并吸引中性粒细胞，对复合物进行吞噬，并释放溶酶体酶类物质，引起血管炎症及组织损伤。抗原抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，促其释放血管活性物质，使血管通透性增加，引起局部水肿和出血。

（二）免疫因素：

多年的研究发现过敏性紫癜的发生与IgA介导的免疫反应有关，诸多免疫因素与其发生发展息息相关。

1。辅助性T细胞Th1和Th2失衡：Th是CD4+T淋巴细胞一个亚群，对机体特异性免疫和非特异性免疫有极其重要的调节作用。研究结果显示过敏性紫癜患儿急性期体内存在Th1Th2的失衡，主要为Th2的优势活化。Th2优势活化其分泌的细胞因子IL-4、IL-6增多，IL-4可诱导免疫球蛋白合成分泌IgE，并能使B细胞在增生过程中强烈地表达促使B细胞大量合成、分泌特异性IgE抗体，产生循环免疫复合物沉积于血管壁引起炎症反应，IL-6亦能活化B细胞，产生大量的IgE和IgA，形成循环免疫复合物引起炎症反应；而Th1减少，其分泌的细胞因子IL-2水平明显降低，IL-2水平的降低，使K细胞等的免疫功能降低，从而对外来抗原的清除能力明显下降，而出现异常的免疫应答引起免疫损伤。

2。自身抗体

（1）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：是针对多形核白细胞胞质颗粒蛋白酶产生的一类自身免疫性抗体，ANCA及其靶抗原参与了相关血管炎的发病，ANCA可诱导黏附分子的表达，使中性粒细胞与内皮紧密接触，介导血管内皮损伤，引起血管炎症反应。研究认为IgA-ANCA可作为HSP诊断指标。ANCA的定性检测可帮助诊断HSP是否伴有肾脏受累。

（2）抗内皮细胞抗体（AECA）：AECA可黏附于内皮细胞，通过MEKERK途径促进内皮细胞分泌IL-8，而IL-8可引起中性粒细胞、T淋巴细胞在受累组织内浸润积聚，增加中性粒细胞与内皮细胞黏附，释放活性产物，引起炎症反应。有报道过敏性紫癜患者急性期血清IgA-AECA水平明显升高，提示AECA与其的发生有关。

3。黏附分子：研究认为黏附分子对启动和增强血管的病理免疫反应及随后的组织损伤起了关键性作用，是一种系统性的血管炎，而血管炎时白细胞要黏附和穿越血管内皮细胞，需要依靠黏附分子，因而过敏性紫癜的发生可能与黏附分子存在着关联。

4。细胞因子：研究发现多种炎性细胞因子如IL-1、IL-4、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等在过敏性紫癜急性期表达增强，参与免疫反应，与过敏性紫癜的发病密切相关。血管内皮在炎症因子、黏附分子、趋化因子共同作用下，进一步加重血管炎症的损伤，导致过敏性紫癜发生和发展。

5。与过敏性紫癜肾损害进展有关的因素

（1）血管内皮素与一氧化氮：近年研究发现，血管内皮素-1（ET-1）与一氧化氮（NO）在过敏性紫癜，尤其是紫癜肾中起了重要作用。有报道显示，过敏性紫癜患儿ET-1与NO急性期明显增高，且紫癜肾患儿组尤为显著。可能是过敏性紫癜患儿存在严重的免疫功能紊乱，多种细胞因子大量释放，引起ET-1、NO生成释放增加，加重了炎症反应，进一步引起了肾脏损害。

（2）嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞（Eos）是参与Ⅰ型变态反应的重要炎性细胞，过敏性紫癜患者由于细胞和体液免疫功能紊乱，多种细胞因子水平普遍升高，从而造成了有利于Eos激活的微环境，Eos被广泛激活，释放炎性介质，参与了过敏性紫癜的发病过程。

（三）凝血机制

近年的研究表明，凝血机制在过敏性紫癜及紫癜肾的发生发展中起重要作用，引起了广大学者的关注，大量文献报道本病会出现血液高凝状态，凝血和纤溶因子异常表达导致的高凝状态参与紫癜肾的发生与发展。

二、病理变化

本病的病变范围相当广泛，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。主要表现是毛细血管壁的炎性反应，毛细血管的通透性增加，血浆及血细胞渗出，引起水肿及出血。小动脉及小静脉也可受累，小血管的周围有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞，也可有嗜酸性粒细胞的浸润及不同程度的红细胞渗出，受累血管的周围还可有核的残余及肿胀的结缔组织，小血管的内膜增生，并出现透明变性及坏死，使血管腔变窄甚至梗死，并可见坏死性小动脉炎。

（一）皮肤病理变化

主要为真皮层的微血管和毛细血管周围可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、浆液及红细胞外渗以致间质水肿。血管壁可有纤维素样坏死。微血管可因血栓形成而堵塞管腔。

（二）肠道改变

主要为出血和水肿，以黏膜下最为显著，重者可发生黏膜溃疡。

（三）关节腔内改变

多见浆液及白细胞渗出，但无出血，输尿管、**及尿道黏膜可有出血，并常累及肾脏。

（四）肾脏改变

多为局灶性肾小球病变。毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，亦可见新月型病变。病变严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性肾小球肾炎改变。荧光显微镜检查，肾小球毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA及颗粒纤维蛋白沉积。

（五）其他

肺、胸膜、心脏、肝及颅内血管受侵犯时，分别出现肺血管周围炎、心肌炎、肝脏损害和颅内出血等改变。