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第五节 特异性免疫治疗的新途径（第1页）

第五节特异性免疫治疗的新途径

皮下注射是免疫治疗的主要方法，由于需要多次注射很不方便，注射局部也有不适感，造成患者的依从性差。有些学者开始研究并实践通过局部途径进行免疫治疗。如口服舌下、鼻内、支气管等途径。其目的是取得同样的效果的同时，减少不良反应、节省时间和费用。特异性免疫治疗的疗效因病种不同、个体差异、抗原性质和进行方法而不同。随着各种免疫治疗方法的基础和临床研究不断深入发展，开辟了特异性免疫治疗的新途径，人类变应性疾病的治疗也将会进入一个崭新的时代。

一、口服舌下免疫疗法

口服途径因其所需剂量过大而常导致胃肠道不良反应而限制其应用。以变应原提取液进行口服SlT始于1920年，但后来为大多数变态反应医生所摒弃，他们认为这种方法不及注射法有效，且易产生胃肠道反应。1980年，Savia地区的医生们重新使用本法，证实对桦树花粉引起的季节性变应性鼻炎有效，他们将桦树花粉装于胶囊让对桦树花粉过敏的患者口服脱敏，在两个桦树花粉季节口服了近200倍于常规皮下注射的剂量，结果患者终末器官的敏感性明显降低，症状也有所好转。但有不良反应发生，在应用到高剂量时，偶尔会出现荨麻疹；胃肠道反应相当常见，常常需要改变治疗剂量不过在多数病例不需停药。口服桦树花粉引起的免疫反应很像常规皮下注射SlT的反应，变应原特异性IgG升高，变应原特异性IgE的季节性升高减小，以后特异性IgE水平逐渐下降。又有对儿童以屋尘螨提取液进行口服SIT，并以双盲安慰剂对照的方式进行。3年使用的屋尘螨提取液累积量仅5倍于皮下注射SlT，结果症状减轻，结膜的敏感性降低，变应原特异IgG，和IgG4增加，变应原特异性IgE下降。这些具有统计学意义的变化，出现于治疗的第2或第3年后：

而舌下途径免疫治疗（SublingualImmu）目前在欧洲正被许多研究所支持并深入研究，是目前欧洲应用最为广泛的非注射免疫治疗。目前已有30多篇相关的随机对照试验文献发表。大部分临床试验显示SLIT能改善变应性鼻炎临床症状，有效率接近于皮下途径免疫治疗。最常见的不良反应为口腔、舌下剌痒感、局部皮疹等。2006年首次报道SLIT出现过2例严重不良反应，1例是使用混合变应原SLIT导致的，另一例是使用标准化的乳胶变应原制剂进行冲击疗法SLIT出现过敏性休克。近年来的很多项研究提示SLIT能降低哮喘症状的天数，能够减少使用β2受体激动剂及全身糖皮质激素的用量。一项研究还显示SLIT可以改善患者生活质量。一项花粉提取物的开放对照研究显示SLIT明显降低非花粉季节时对乙酰胆碱的非特异性气道高反应性。尽管口服舌下（吞服）可引起免疫反应和症状改善，但需要较高的变应原剂量和较长的治疗时间，其不良反应除了胃肠道不适外，还有引起荨麻疹和血管性水肿的报道。

SLIT作用机理还不完全清楚，其可能的机制是通过舌下黏膜中的树突状细胞进入机体，刺激Th0细胞转化为调节性T细胞，抑制了Th2细胞的产生，同时促进B细胞产生IgG和IgA。有部分患者在SLIT过程中特异性IgG4水平升高和特异性IgE水平降低。有研究发现经过1年的SLIT后，变应原剌激下的淋巴细胞增殖反应明显降低，但变应原特异性T细胞克隆产生的细胞因子没有任何变化。

二、鼻内支气管内免疫疗法

鼻内的变应原免疫疗法是用喷雾的方法将致敏变应原液喷入季节性变应性鼻炎患者的鼻腔内，治疗的剂量和间隔时间都与皮下注射不一样。其方法是对豚草花粉过敏者在季节前以水剂豚草花粉提取液每日喷鼻6次，在豚草花粉季节到来时，症状减轻。但这种方法易发生较重的局部不良反应，致使患者难以接受而中断治疗。如季节前隔日滴注水性提取液，患者可能容易耐受，临床效果也更好，如治疗前先局部应用色甘酸钠似能解决这个问题，因色甘酸钠不会给局部带来不适。另外，以干粉剂代替水剂变应原，效果一样而不良反应减少。鼻内AlT也用于常年性变应性鼻炎。据报道鼻内AlT能有效地改善症状，常年和季节性鼻炎对症药物的需求减少，以及进行鼻内激发时，鼻黏膜的敏感性降低。

近年来，对于在支气管内进行变应原免疫治疗的观察报道逐渐增多，他们观察到对尘螨敏感的患儿在吸入螨提取液后，症状减少，呼气流量峰值（PEF）改善，吸入屋尘螨提取液激发，具支气管的敏感性也降低。另有多篇有对照的、以螨作支气管免疫治疗的报道。总的看来，在支气管内进行免疫治疗的效果尚存在争论，大多数患者在治疗的过程中，出现了支气**。

总之，口服舌下免疫治疗产生的免疫反应是全身性的，与同样的提取液皮下注射法产生的免疫反应没有区别。而鼻内免疫治疗产生的似为局部免疫反应，没有全身性反应，皮肤反应性没有变化，也不产生变应原特异性IgE或IgG抗体，局部应用的适应证与皮下免疫相同。虽然如此，由于尚缺乏足够的对照研究，国际上一致意见，目前不推荐广泛应用于临床。

（关继涛）